脊柱手術(shù)后感染的診治體會(huì)6例

近年來(lái)，隨著脊柱外科水平不斷提高，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥等脊椎病認(rèn)識(shí)越來(lái)越深，部分患者通過(guò)手術(shù)治療取得了良好效果。但術(shù)后出現(xiàn)傷口感染是脊柱外科醫(yī)師最頭痛問(wèn)題，嚴(yán)重感染不但導(dǎo)致內(nèi)固定、植骨等失敗，同時(shí)加大了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因患者心理壓力加大往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。如何減少感染發(fā)生及早期發(fā)現(xiàn)并正確處理感染顯得尤為重要。2000年3月～2011年3月出現(xiàn)6例脊柱手術(shù)后感染患者，現(xiàn)介紹如下。

資料與方法

本組6例患者中，男4例，女2例；年齡50～75歲，平均61.2歲。腰椎間盤(pán)突出癥2例，腰椎管狹窄癥2例，腰椎滑脫癥1例，腰椎骨折1例。伴隨糖尿病3例，術(shù)前院外長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素2例，營(yíng)養(yǎng)不良1例。手術(shù)時(shí)間平均3.5小時(shí)，出血平均300ml。感染發(fā)現(xiàn)時(shí)間術(shù)后第4～10天。

臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查：6例均有典型和不典型臨床感染癥狀及體征，體溫升高，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞大于正常值，傷口腫脹，有分泌物，經(jīng)培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，其中大腸誒希菌感染4例，表皮葡萄球菌感染1例，溶血性鏈球菌感染1例。

手術(shù)方法：俯臥位，按皮膚、皮下筋膜、肌層、椎管、椎間隙及內(nèi)固定順序進(jìn)行清創(chuàng)，術(shù)中要清除周?chē)腥狙仔越橘|(zhì)、壞死組織、植骨塊，反復(fù)沖洗，于感染重一側(cè)置沖洗管，另一側(cè)置引流管，術(shù)后早期大量沖洗，沖洗量及時(shí)間長(zhǎng)短由感染程度確定，一般自覺(jué)癥狀消失，體溫正常，血象正常，連續(xù)取3次留滯沖洗液未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，可拔管，時(shí)間一般在10天左右。而開(kāi)放換藥者需放置引流紗條，通過(guò)引流出炎性物質(zhì)及肉芽生長(zhǎng)填充達(dá)到治愈。

結(jié) 果

6例患者腰腿痛癥狀消失，體溫正常，血象、血沉及C反應(yīng)蛋白正常，傷口愈合，安放閉式引流時(shí)間12～15天；而開(kāi)放換藥時(shí)間60～90天。內(nèi)固定患者保持其固定作用，療效滿意。

討 論

脊柱手術(shù)感染原因是多方面：①人為因素：術(shù)前是否應(yīng)用抗生素；手術(shù)人員及患者皮膚消毒是否達(dá)到要求；器械及物品消毒是否合格；電刀是否使用過(guò)度；手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)是否追加抗生素；出血過(guò)多患者是否及時(shí)補(bǔ)充血容量；術(shù)中操作是否粗暴或剝離過(guò)多軟組織等。②患者因素，即易感因素，如肥胖、糖尿病、吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚條件差及其他慢性疾病等。③內(nèi)固定因素：內(nèi)固定安放后是否對(duì)傷口造成潛在間隙，導(dǎo)致局部積液，引流不暢；內(nèi)固定是否對(duì)患者產(chǎn)生反應(yīng)，如過(guò)敏或排異。6例感染患者中存在糖尿病、使用激素等易感因素。

對(duì)感染檢查手段上，血沉、C反應(yīng)蛋白、血象能對(duì)其提供一定支持，一般X線平片很難確定手術(shù)后是否存在感染，而MRI掃描及增強(qiáng)能清楚顯示脊柱術(shù)后感染過(guò)程，能顯示椎旁軟組織、椎間孔、椎體及邊緣、椎間隙感染范圍及程度；尤其是增強(qiáng)掃描，Gd-DTPA能清楚顯示炎性感染滲出、增殖、包裹、吸收、不同程度纖維化等病理過(guò)程的分布和范圍，對(duì)診斷、鑒別診斷及臨床控制療效提供可靠客觀依據(jù)，是一種較好的無(wú)創(chuàng)傷性檢查手段。

目前對(duì)感染診斷是根據(jù)患者局部癥狀和體征，檢查檢驗(yàn)指標(biāo)如體溫、血象、血沉及C反應(yīng)蛋白等，滲出液或穿刺液性狀觀察、培養(yǎng)等可作出診斷。Wimmer等將術(shù)后20周以內(nèi)發(fā)生感染稱(chēng)為早期感染，20周以后發(fā)生感染稱(chēng)為遲發(fā)感染。而我科感染患者均屬早期感染。

傷口處理要在無(wú)菌條件下按照無(wú)菌原則進(jìn)行，分層、反復(fù)清創(chuàng)，至創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮組織，同時(shí)留取不同層面分泌物作培養(yǎng)及藥敏檢查。早期應(yīng)用廣譜抗生素，后期根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。感染可引起患者體溫升高，精神不振，水電解質(zhì)紊亂，納差等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)貧血、神經(jīng)功能紊亂。所以對(duì)感染患者提供高營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)其抵抗能力，此外局部理療可改善傷口血供，抑制炎性反應(yīng)，加速傷口愈合。

對(duì)于清創(chuàng)后傷口是采用閉式?jīng)_洗還是開(kāi)放換藥，應(yīng)取決于患者及家屬態(tài)度，年齡及耐受力等。一般對(duì)于年齡較輕，耐受力好且配合患者行閉式?jīng)_洗，否則行開(kāi)放換藥。

內(nèi)固定物處理：脊柱術(shù)后感染是否取出內(nèi)固定尚存爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期感染通過(guò)清創(chuàng)，閉式?jīng)_洗，全身及局部使用抗生素，感染得到控制，內(nèi)固定物可不取出，因?yàn)閮?nèi)固定周?chē)牡鞍锥嗵前ど胁怀墒欤中g(shù)區(qū)域椎體尚未融合，保留內(nèi)固定一方面可以使脊柱穩(wěn)定性得以維持，避免了再次手術(shù)，另一方面大大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科內(nèi)固定術(shù)后感染3例患者通過(guò)清創(chuàng)，閉式?jīng)_洗，全身及局部使用抗生素等使感染得到控制，未取出內(nèi)固定，傷口順利愈合。

脊柱術(shù)后早期感染通過(guò)清創(chuàng)，閉式?jīng)_洗或開(kāi)放換藥，全身和局部使用抗生素等處理，可不取出內(nèi)固定，傷口順利愈合，療效滿意。

參考文獻(xiàn)

1 韓新明，徐培章，王旭明，袁志堅(jiān)，陳玉華，戴永紅.脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染診斷和治療的研究進(jìn)展.生物骨科材料與臨床研究，2010，7(3):30-31.

2 Mirovsky Y，F(xiàn)loman Y，Smorgick Y，et al.Man agement of deep wound infeetion after posterior lumbar interbody fusion with cages.J Spinal Disord Teck，2007，20(2):127-131.

3 Cassinelli EH，Eubanks J，Vogt M，et al.Risk factors for the development of perioperative complications in elderly patients undergoing lumbar decompression and arthrodesis for spinal stenosis:an analysis of 166 patients，Spine，2007，32(2):230-235.

4 穆希勝，梁柱天，陳波，韓敬凜，蒙躍沖，譚小龍，代建寧.脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的手術(shù)治療.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2009，30(1):57-58.

5 艾尼瓦爾·艾合買(mǎi)提，葉強(qiáng)，唐嵐，馬劍，楚戈，項(xiàng)譯文.脊柱手術(shù)后感染的因素分析.新疆醫(yī)學(xué)，2006，36:132-135.

6 郭麗娟，婁燕，李連華.手術(shù)室醫(yī)院感染的控制與管理［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(1):359.