內鏡下急診治療Dieulafoy病相關問題探討

Dieulafoy病是由于胃壁血管先天性畸形，胃供血動脈進入胃黏膜下后，不是逐漸變細形成毛細血管，而是一直保持管徑不變，凸出于胃腔，在食物和胃液的作用下引起畸形動脈破裂出血，又稱黏膜下恒徑動脈畸形破裂出血。1896年由法國外科醫師Dieulafoy首次報道而命名［1］。因其具有發病突然、出血速度快、量大，導致臨床診斷和治療的困難，病死率較高［2］。2003～2009年收治患者46例，均經內鏡診治，現就治療有關問題進行探討。

資料與方法

本組46例患者中，男35例，女11例；年齡16～80歲，平均55歲，既往有高血壓史18例，有胃潰瘍病史者5例，有十二指腸球部潰瘍史5例，有胃大部切除史5例，有吸煙史10例，病前有飲酒史3例，服用非甾體類抗炎藥史10例。

臨床表現：所有患者均表現急性上消化道出血，單純嘔血l2例，嘔血伴黑便22例，僅有黑便16例。伴有失血性休克25例，入院時平均血紅蛋白64g/L(34～85g/L)，平均輸血量560ml(300～1600ml)。

內鏡下表現：46例患者行64例次急診胃鏡。內鏡下表現有：①破裂血管噴射樣出血；②息肉狀波動性滴血；③血凝塊及滲血，沖洗后見裸露血管；④病灶周圍可見直徑在0.2～0.5cm微小的黏膜局限性損害，無明顯黏膜凹陷及白苔，此點可區別消化性潰瘍。部分患者在出血間歇期不易發現病灶，需要仔細檢查，病變常常潛伏在黏膜皺襞之間，可疑部位反復沖洗，發現顯露血管及周圍微小表淺黏膜缺損可診斷；本組初次胃鏡確診率67.7%(8/12)，有33.3%(4/12)患者在第2次或3次檢查后方確診。

結 果

所有患者入院后即暫禁食、予質子泵抑制劑制酸、止血藥物，快速補液抗體克治療、必要時輸血、生長抑素等治療，但患者出血狀況未能有效控制或出血反復發作。所有患者48小時內行胃鏡診治。積極吸除胃內積血積液，保持視野清晰。胃鏡下具體治療方法如下：①局部噴灑法17例：噴灑冰去甲腎上腺素液或凝血酶、膠原蛋白凝膠，其中3例第2次行注射法止血，5例第2次行鈦夾止血，止血成功率53%(9/17例)。②注射HEL液法15例：10%高滲鹽水8ml+1:1000腎上腺素液1ml+2%利多卡因lml混合成HEL液，選擇5個點，分別是血管四周及血管中央，每個點注射0.5～1ml。5例無效轉鈦夾治療出血止。止血成功率67%(10/15例)。③金屬鈦夾局部夾閉法28例：選用OlympusHX-5QR-1型金屬夾推進器及HX-600-135型和HX-600-090型金屬夾，使夾子與出血的動脈相垂直而鉗夾，根據病變范圍與止血效果使用鈦夾1～4枚。1例于治療后3天再出血，第2次胃鏡發現僅1枚鈦夾已松脫，再次上1枚鈦夾后出血停止，另2例仍出血轉外科手術治療，止血成功率86%(24/28例)。④內鏡下皮圈結扎治療5例，失敗1例，其余立即止血。⑤手術治療2例，其中1例是胃體上部小彎側病灶，行局部血管縫扎術。另1例是空腸中段病灶，行空腸部分切除術。

討 論

上世紀80年代以前，Dieulafoy病唯一的治療手段是外科手術，隨著內鏡治療技術的進步，目前內鏡下止血治療Dieulafoy病已成為首選方法［3］，由于本病出血發生迅猛、出血量大，應加強支持療法，盡量創造條件為進一步內鏡下止血治療做準備。一般治療包括抗休克、應用止血藥物、降低胃酸、維持水電解質平衡等。本組無保守治療病例。

由于內鏡治療可與檢查同時進行，易于操作，方法多樣，療效可靠，并可重復操作［4］。包括鈦夾、噴灑止血劑、內鏡下注射藥物及硬化劑、內鏡下介入治療、血管栓塞、皮圈套扎、高頻電凝、氬激光、微波等。

本組主要采取內鏡下注射藥物，鈦夾和皮圈結扎。早期用冰去甲腎上腺素、凝血酶、膠原蛋白凝膠直接噴灑病變部位，只有部分獲得暫時止血或治療無效。噴灑劑暫時收縮血管或破裂口表面暫時形成血凝塊而無持久作用，以后必須追加其他治療方法。本組病例有一半后加用其他治療。2004年始選用HEL液注射，HEL液中的腎上腺素可使血管發生強烈收縮，利多卡因對出血病灶周圍的局部封閉作用，可使發炎、損傷部位的癥狀得到緩解；高滲氯化鈉可在注射部位形成一個高滲環境，從而延長腎上腺素的藥理作用，也可使周圍組織腫脹，血管壁內纖維蛋白變性，導致血管狹窄、閉塞及腔內血栓形成，從而達到止血目的。本組病例中止血效果較前改善明顯，但有注射穿孔、藥物注入血管致藥物不良反應，故注射后局部黏膜隆起發白即可。現在我們更多地應用鈦夾，符合近年來開展起來的內鏡下金屬鈦止血夾治療手段。釋放鈦夾后迅速而牢固地阻斷動脈血流而起到機械止血作用。鈦夾治療可根據實際情況選用多枚、多部位夾閉，并可重復放置，其機械止血方法只引起傷口周圍黏膜最小限度的損傷，可直接夾閉肉眼可見的出血血管和病灶，不影響出血病灶的愈合。主要適用于治療血管直徑2～3mm病灶的噴血、涌血、滲血和血管裸露。但對操作者要求技術熟練。本組28例病例除2例外出血全部得以控制，后期隨訪證明亦安全有效。經鈦夾治療的患者在出血復發率，治愈率及生活質量均優于其他方法。手術治療是徹底解決黏膜下畸形血管Dieulafoy病治療的必要和有效補充方法，內鏡治療失敗后應不失時機選擇手術治療，在明確診斷后切除病灶為其根本手段［5］。近年手術治療主張胃楔形切除術，標本作病理檢查，以獲最終診斷。

參考文獻

1 徐自強，羅學宏.Dieuafoy病(附3例報告及國內文獻分析)［J］.中國內鏡雜志，2001，7(3):37-39.

2 Yoshida T，Adachi K，Tanioka Y，et a1.Endoscopy［J］.2004，36:183-185.

3 Lilje C，Greiner P.Riede UN，et al.J Pediatr Surg［J］.2004，39:133-134.

4 劉德裒，霍繼榮，吳小平，等.經內鏡皮圈套扎治療Dieulafoy病變出血的臨床研究［J］.中華消化雜志，2005，2(3):134-137.

5 徐美東，姚禮慶，周平紅，等.內鏡在Dieulafoy病診斷與治療中的價值［J］.中國微創外科雜志，2004，4(3):204-205.