臨床路徑結合中西醫對腦中風患者急性期護理效果的影響

臨床路徑是患者在住院期間的標準化的醫療護理模式，臨床護理路徑是臨床路徑在護理工作中的應用，是一種包含了循證醫學、整體護理、質量保證以及持續改進的護理標準化方法［1］。本研究通過對缺血性中風急性期的患者應用中西醫結合臨床路徑實施護理干預，探討臨床護理及治療效果。

資料與方法

2006年7月～2009年12月收治缺血性中風患者345例。中醫診斷標準符合《中藥新藥治療中風病的臨床研究指導原則人西醫診斷標準符合1995年全國第4屆腦血管學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》［2］。本研究為急性期，時間定為2周。凡符合缺血性中風中、西醫診斷標準，經頭顱CT或MR/檢查確診的急性期患者隨機分為實驗組和對照組。實驗組173例，男102例，女71例，年齡65.5±8.2歲，腦神經功能缺損(CNS)評分20.4±8．6分，日常生活能力(Barthel)評分29.9±23.4分；對照組172例，男101例，女對例，年齡65.1歲±7.4歲，腦神經功能缺損(CNS)評分20.7分±8.5分，Barthel評分29.1±20.6分。兩組在性別、年齡、病變性質、CNS評分及 Barthel評分基線比較無差異性，無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：

⑴實驗組經查閱文獻和病歷、以往中醫綜合康復護理在卒中急性期的研究中顯著療效［3～5］、按照臨床路徑理論和基本項目框架，結合缺血性中風急性期患者常見的健康問題，采用循證方法進行系統的國內外文獻檢索，尋找聯合隨機對照實驗(RCT)所做出的具有同質性的系統評價或可信區窄的單個RCT，即尋找第一級證據；應用最佳證據，與患者的具體情況、臨床專業知識相結合，制定出缺血性中風急性期患者的臨床路徑表，各部門參與合作，完成最佳照護。填寫統一的觀察表；入院后第1周初和第2周末進行神經功能缺損程度(CNS)評分，每周評分并記錄1次；連續護理2周，于14天評定療效。①入院第1天的護理標準化方法主要協助完成相應的檢查，實施西醫及中醫的急救醫療和護理措施。采取健側臥位與平臥位交替的方法，床頭開至30°，每1～2小時翻身1次，減少患側臥位，預防肢體受壓；細致地觀察病情，耐心負責地幫助患者，使其消除心理緊張和顧慮，鼓勵其面對現實。②入院第2天的護理標準化方法開始正確的康復訓練，進行中醫辨證施護，避免各種并發癥。多與患者交流，掌握思想動態，向患者介紹恢復健康的護理方案，入院即開始保持良好的功能位，避免上肢屈曲，下肢伸展，足下垂內翻的模式。選擇合適的床墊，利用“丁”字鞋固定足位防止足下垂。介紹聽覺言語刺激法和程序學習法。③入院第3～13天的護理標準化方法 持續進行正確的康復訓練，使患者神經功能狀態平穩，運動功能逐級提高，有簡單的語言，并逐漸恢復正常交談。指導患者采取正確的肢體擺放，具體方法：仰臥位時，患肩勢枕，使肩麻處于伸位，同時患側上肢也要墊枕，使肘腕伸直，掌心向上；下肢由臀下至小腿置一低平長軟枕，腦窩處再加上一小軟枕，使腿微曲；足底與床尾之間置一硬枕，防止足下垂；保持屈髖、屈膝、踝背屈90°；雙足之間夾一硬枕，防止小腿內傷。患側臥位時，背部墊軟枕，60°～80°傾斜為佳，不可過度側臥，以免引起窒息，患手可置90°位放于枕邊，健手可置于下胸前或身上，健肢屈曲，患肢伸直呈邁步或屈曲狀。兩下肢間墊軟枕，以免壓迫患肢，影響血液循環。腦梗死3天后，腦出血7天后，生命體征平穩的情況下，開始進行肢體穴位按摩及被動運動，2次/日，每次30分鐘。具體方法：癱瘓側上肢穴位及手法，患者仰臥或坐位；取癱瘓側上肢的曲地、少海合谷、內關穴；術者立于患者癱瘓側，一手虎口與患者虎口相交叉，術者拇指指腹按壓患者的合谷穴，示指與中指按壓內關穴；另一手拇指按壓患者曲池穴，示指或中指按壓少海穴；同時托住肘關節處，兩手將上肢托起，在指壓各個穴位的同時，在肱骨外旋的情況下，依次使肩關節外展、內收、內旋、外旋、上舉；肘關節屈、伸；前臂旋前、旋后；腕關節背伸、腕屈，內旋、外旋；指關節屈伸、內收、外展、拔伸等活動。每個動作各做50～100次。癱瘓下肢穴位及手法，患者仰臥位，取癱瘓下肢的內外膝跟、昆侖、照海、承山、涌泉穴，術者站在患者癱瘓側，一手拇、示指分別擔壓患者癱瘓雙膝眼穴，另一手示指或中指按壓照海穴，拇指按壓昆侖穴，虎口過患者跟鍵，雙手用力抬起癱瘓下肢(需有另一人協助抬起患肢)，使夠關節內收、外展、內旋、外旋各50～100次；指壓內外膝眼的手法改為握住患者的小腿，同時示、中指捏壓承山穴；雙手用力使患者下肢屈膝、屈髖50～100次；兩手所壓穴位不變，活動踝關節，使其背屈、路屈、左右旋轉等。聽覺言語刺激法，包括構音訓練，對鏡訓練，銜接性訓練，復述性訓練等。采取程序學習法，讓患者盡可能地說出同音詞，用同一字組成不同的詞或短句等；以擴大和加強用詞再現和語義的反應能力；根據情況采取中心內容討論法，訓練內容集中在某一主題上，目的在于改善語言表達能力。開始每次10分鐘，2次/日。1周后增至每次30分鐘，2次/日，并逐漸遞增。在給患者進行按摩、被動活動的同時，心理護理和語言訓練貫穿始終。④入院第14天的護理標準化方法指導患者出院后的康復鍛煉、活動、按摩、心理調節、飲食的注意事項，定期復查。

⑵實驗組完成檢查并入選后，首先給予20%甘露醇125ml，快速靜滴后，給予100萬～150萬U尿激酶+0.9%生理鹽水100m1中，30分鐘內滴完。繼給予20%甘露醇125ml，每8小時靜滴。并給予尼莫地平、維生素B、維生素C、含鎂極化液等腦保護劑。尿激酶用完后給予低分子肝素鈣4100U每12小時1次，臍周皮下注射，連用5天，溶栓第2大加服阿司匹林100mg/日，口服。嚴密觀察血壓，監測出、凝血時間等，同時早期康復鍛煉介入。2周1個療程。實驗組是在上述治療基礎上，加服中藥絡活祛風湯，口服或鼻飼，水煎2次，合并煎煎液并濃縮100ml，10～20ml/次，早晚各1次。⑶對照組：進行神經內科常規治療和按國家中醫藥管理局1999年制定的中風護理常規進行護理［6］，醫護人員手寫病例，在治療、護理、檢查項目、住院天數等方面不做統一規定。填寫統一的觀察表，入院后第1周初和第2周末進行神經功能缺損程度(CNS)評分，每周記錄1次，連續護理2周，于14天評定了療效。

觀察指標：兩組治療2周后臨床療效、平均住院天數、平均住院費用、健康教育達標率、患者滿意度療效、判定標準參照1995年中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議通過的療效評定標準［7］，對治療、護理前后患者的意識、語言、肢體運動能力、生活能力等進行綜合評定。神經功能缺損程度評分，采用積分減少率的計算公式(尼莫地平法)：積分減少率=［(療前積分-治療后積分)÷治療前積分］×100%；臨床療效評定標準參照1995年全國第4屆腦血管病學術會議提出的“各類腦血管病診斷要點”，分為基本痊愈、顯著進步、無變化和惡化。

統計學處理：所有資料和數據計算機錄入，采用SPSS15.0軟件包進行統計分析，檢驗水準α為0.05。計量資料t檢驗，等級資料Mann-Whitney U檢驗。

結 果

中西醫結合臨床路徑組基本痊愈率、顯著進步率均高于常規治療組(P＜0.05)；在總有效率上兩組比較，實驗組明顯高于對照組(P＜0.05)。治療2周后兩組臨床療效比較經Mann-Whitney U檢驗。

實驗組和對照組的平均住院天數分別為11.9±2.6天和14.6±3.9天，實驗組優于對照組，差異有顯著性統計學意義(P＜0.05)。

實驗組和對照組的人均住院總費用支付額分別為1734865.9±1850.6和1727166.6±3077.9，實驗組優于對照組，差異有顯著性統計學意義(P＜0.05)。兩組健康教育達標率比較實驗組97.2分±2.2分，對照組922分±人5分，經t檢驗，差異有統計學意義(P＜0.05)，實驗組明顯高于對照組。

兩組滿意度比較實驗組99.1±1.7分，對照組93.1±7.4分，經t檢驗，差異有統計學意義(P＜0.05)，實驗組滿意度明顯高于對照組。

討 論

中西醫結合臨床路徑是缺血性中風急性期的一種優質醫療護理模式。中醫治療因其能集治療、護理和康復手一體，多采用內治、外治、食療等綜合治療，從而彌補了西醫不能降低致殘率和發生并發癥的不足。由表1可知，臨床路徑的實施有利于中西醫結合的合理實施，三者結合起來優勢互補，明顯提高臨床療效，提高患者的生活質量。

實施中西醫結合臨床路徑可提高經濟效益和社會效益，在確保醫療服務質量的前提下，縮短平均住院日是醫院實現資源成本最小化的有效途徑。中西醫結合臨床路徑是通過對中西醫集合治療和護理的流程重組，實施標準化的治療護理，從而縮短急性期住院日，為患者早日進入恢復期的康復治療奠定了基礎；急性期后，患者可返回社區或家庭進行恢復期的康復治療和護理，減輕了患者和家屬的負擔，減少醫療資源的浪費，更有利于醫療資源合理分配與利用，提高社會效益。

實施中西醫結合臨床路徑有利于提高健康教育達標率和鞏固健康教育的效果：急性缺血性中風患者在實施臨床路徑后，根據臨床路徑表實施標準化的服務，護理項目也不會被遺漏；臨床路徑可使護士由被動護理變為主動護理，有目的、有預見性地進行針對性護理。在臨床路徑實施過程中，以患者為中心，結合病情循序漸進地向患者及家屬進行健康教育。

實施中西醫結合臨床路徑提高患者和家屬的滿意度：實施中西醫結合臨床路徑可以建立標準化、規范化和程序化的缺血性中風急性期診治和護埋計劃；體現了中西醫結合治療和護理的優勢。實踐證明中西醫結合臨床路徑在缺血性風急性期中切實可行，是值得推廣的一種優質醫療護理模式。

腦梗死早期治療的目的就是腦組織細胞發生壞死前給預溶栓治療，迅速改善腦細胞血液供應，避免腦組織發生不可逆壞死。目前，急性期腦梗死，尿激酶溶栓治療療效肯定對治療“時間窗”雖無定論，但都主張越早越好。治療急性期梗死時，使用方便、快捷的西藥尿激酶溶栓正是基于“時間就是大腦”的急救意識；同時針對腦梗死干預存在多層次、多靶點，分階段的特點及中醫“未病先防既病防變”思想，給予中、西藥腦保護治療。

腦梗死屬中醫“中風”范疇，選擇病例中醫辨證為中風之中經絡，符合風痰瘀血型，治療上采用通絡祛風湯治療。通過臨床觀察，我們體會到，急性期腦梗死在現代醫學溶栓、腦保護劑治療基礎上，應用益氣活血，熄風化痰等中藥，既可以邪去正安，還能防止瘀血、痰、風等病理產物所致的繼發性腦損害，促進神經功能恢復，起到中藥腦保護作用。從本研究的病例也觀察到：中醫結合治療超早期腦梗死，不但療效好，還能有降低溶栓后顱內出血、再灌注損傷、再通后再閉塞等并發癥的發生率，充分顯示中西藥結合治療的優勢，值得臨床推廣應用。

與目前國內外技術相比，具有療效高、經濟適用性強等優點：兩組缺血性中風急性期患者的療效、平均住院天數、住院費用、健康達標率、患者滿意度的比較，均有統計學意義(P＜0.05)。

參考文獻

1 蔣運蘭，吳倫卉，雷花，等.中西醫結合臨床路徑在缺血性腦卒中急性期的應用［J］.四川醫學，2009，30(3):303.

2 全國第四次腦血管病學術會議腦中風患者臨床神經功能缺損程度評分標準［J］.中國實用內科雜志，1997，17(5):314.

3 蔣運蘭，王芳，溫賢秀，等.中醫綜合康復護理對腦卒中急性患者功能預后的影響［J］.中國康復醫學雜志，2007，22(11):1030.

4 王芳，蔣運蘭，溫賢秀，等.卒中急性期患者中醫綜合康復護理效果觀察［J］.護理研究，2007，21(6):1524.

5 王芳，蔣運蘭，溫賢秀，等.卒中急性期的循證康復護理研究［J］.實用護理學雜志，2007，17(5):4386.

6 國家中醫藥管理局醫政司.中醫護理常規及技術操作規程［M］.北京:中醫古籍出版社，1999:4.

7 王永炎.如何提高腦血管疾病療效難點的思考［J］.中國中西醫結合雜志，1997，17(4):195.