外傷性腦梗死28例臨床診治體會(huì)

外傷性腦梗死是一種臨床上較為少見的繼發(fā)性腦損傷，特指顱腦損傷后繼發(fā)的局部腦血流供應(yīng)障礙，從而造成腦組織缺血性損害及相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。2000～2010年收治外傷性腦梗死患者28例，進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)及臨床特點(diǎn)［1］，診斷外傷性腦梗死：①有明顯的腦外傷史，但外傷前無腦梗死史；②癥狀距外傷時(shí)間有一定的間隔期，多在12～48小時(shí)出現(xiàn)，即出現(xiàn)在腦外傷后遲發(fā)性局灶癥狀與體征，偏癱、失語、偏身感覺障礙；③在病情演變的過程與原發(fā)損傷明顯不符，新出現(xiàn)的癥狀、體征與原發(fā)損傷明顯不符，或病情好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)難以解釋的惡化；④頭顱CT或MRI檢查有明顯梗死灶、邊界清、病灶部位范圍常與顱內(nèi)血管供應(yīng)區(qū)一致。

一般資料：男20例，女8例；年齡15～75歲。平均29.6歲；車禍傷17例，墜落傷7例，跌倒傷3例，打擊傷1例。

臨床表現(xiàn)：入院時(shí)病情，GCS計(jì)分：3～8分12例，9～12分12例，13～15分4例。輔助檢查：頭顱CT示硬膜外血腫7例，腦挫裂傷并硬膜下血腫21例，其中合并腦疝5例。傷后24小時(shí)內(nèi)首次頭顱CT掃描均排除腦梗死，病情加重或出現(xiàn)新的癥狀體征復(fù)查頭顱CT，傷后3天內(nèi)頭顱CT掃描，其中26例發(fā)現(xiàn)梗死灶，傷后3～7天內(nèi)復(fù)查頭顱CT，有2例梗死灶。梗死灶CT值8～24Hu，呈新的圓形或扇形低密度灶。梗死灶直徑1～3cm 16例，3～5cm 6例，5cm以上6例。梗死灶位于基底節(jié)區(qū)10例，顳頂葉6例，額葉2例，頂枕葉6例，枕葉4例。

治療方法：本組病例因原發(fā)病行開顱血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)11例，術(shù)后行脫水、擴(kuò)血管等治療。有2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦梗死，占位明顯，中線偏移，環(huán)池不清，再次手術(shù)去除骨瓣減壓。非手術(shù)治療17例，早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑尼莫通，抗血管痙攣；應(yīng)用20%白蛋白或血漿擴(kuò)容，適度脫水，避免血液高凝狀態(tài)；應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥，高壓氧治療等。

結(jié) 果

本組患者隨訪半年，按格拉斯哥預(yù)后計(jì)分(COS)良好16例，輕殘8例，重殘1例，植物生存1例，死亡2例。

討 論

隨著CT、MR的普及，外傷性腦梗死診斷率越來越高。早期診斷這是救治外傷性腦梗死的前提，應(yīng)密切觀察患者臨床變化，及時(shí)行頭顱CT、MRI檢查以協(xié)助明確顱內(nèi)情況。一般而言，當(dāng)患者在外傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征迅速加重，或在恢復(fù)過程中出現(xiàn)新的癥狀和體征，其病情與腦外傷不相符時(shí)，應(yīng)高度懷疑該疾病，及時(shí)行頭顱CT或MRI檢查，若發(fā)現(xiàn)腦梗死灶，并排除腦挫裂傷、出血灶及腦水腫，即可明確外傷性腦梗死的診斷。但外傷后短時(shí)間內(nèi)可呈陰性，一次復(fù)查陰性不能絕對(duì)排除腦梗死，因?yàn)槟X梗死12～24小時(shí)以上頭顱CT才能顯示低密底灶，這說明頭顱CT的改變是遲緩于臨床癥狀體征的。這提醒要定期復(fù)查CT，以利確診。本組病例28例首次行頭顱CT均未發(fā)現(xiàn)低密度病灶，多數(shù)在傷后24小時(shí)后發(fā)現(xiàn)。

外傷性腦梗死發(fā)病機(jī)制與下列因素有關(guān)：①顱腦創(chuàng)傷致腦血管被牽拉、扭曲致血管內(nèi)膜與平滑肌中環(huán)層撕裂或直接造成供血區(qū)缺血，使供血受阻或誘發(fā)血栓形成。如本組資料有4例腦疝患者出現(xiàn)大腦后動(dòng)脈區(qū)域梗死。②顱腦損傷后造成腦水腫，顱內(nèi)壓增高，腦灌注壓降低，再大量應(yīng)用脫水藥物，造成血液黏黏滯度增加，血流緩慢，造成血管內(nèi)血栓形成。③蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致腦血管痙攣，導(dǎo)致供區(qū)缺血梗死。④腦挫裂傷后血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮膠原纖維暴露，激活凝血因子Ⅶ，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)內(nèi)膜損傷所釋放的組織因子又可以激活外源性凝血系統(tǒng)，促使血栓形成。⑤顱腦手術(shù)術(shù)中低血壓或術(shù)中對(duì)腦組織的壓迫牽引使腦動(dòng)脈閉塞、缺血［2］。

由于外傷性腦梗死使病情加重，使死亡率傷殘率增高，因此手術(shù)中的預(yù)防也至關(guān)重要。體會(huì)：①顱腦損傷具有手術(shù)指 征者應(yīng)立即手術(shù)，手術(shù)中應(yīng)盡量避免血管損傷，濕腦棉保護(hù)腦表面防止干燥，硬腦膜修補(bǔ)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密縫合，防止術(shù)后皮瓣血流入顱內(nèi)，造成對(duì)腦血管的持續(xù)刺激。②外傷性蛛網(wǎng)下腔出血可定期腰穿治療，并早期用鈣通道阻滯劑。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有蛛網(wǎng)下腔出血，常規(guī)的做法，打開側(cè)裂開一小口用大量的生理水沖洗，以防腦血管痙攣。

外傷性腦梗死診斷明確后，要依患者病情，做好治療方案的調(diào)整：①輕度擴(kuò)容：對(duì)于減輕腦血管痙攣、提高腦灌注壓避免或減少腦梗死方面是有益的。常用的擴(kuò)容劑可選用白蛋白、血漿、低分子右旋糖酐等，使入量稍大于出量，但注意補(bǔ)液速度及避免引起心衰等并發(fā)癥為宜。如有低血壓或休克狀態(tài)的要迅速糾正。②適度脫水：脫水治療一方面可以使腦細(xì)胞內(nèi)水腫減輕，降低顱內(nèi)壓，避免腦疝的發(fā)生，從而一定程度上減少對(duì)腦血管的壓迫，并有利于改善腦血管痙攣性病變；另一方面，過量的脫水存在減少血容量、加重血液濃縮及降低腦血流灌注的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于顱腦損傷患者尤其是具有外傷性腦梗死危險(xiǎn)因素者，應(yīng)權(quán)衡脫水的利弊，不應(yīng)一味強(qiáng)調(diào)脫水，而忽視維持腦灌注壓的重要性。③腦梗死診斷明確后，盡早使用前列地尼、尼莫通、生脈注射液、低分子右旋糖酐等活血藥，后期可行高壓氧、物理、功能鍛煉等治療。

本組外傷性腦梗死患者28例，經(jīng)隨訪半年，按格拉斯哥預(yù)后計(jì)分(COS)良好16例，輕殘8例，重殘1例，植物生存1例，死亡2例。治療的結(jié)果與原發(fā)病的輕重及腦梗死面積的大小、部位有關(guān)，也與治療的措施及疾病早期發(fā)現(xiàn)的有關(guān)。目前外傷性腦梗死尚無明確的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)及高危人群的篩選方法，體會(huì)是早期診斷，有手術(shù)指征時(shí)應(yīng)及時(shí)開顱手術(shù)減壓、適度脫水、輕度擴(kuò)容、及應(yīng)用舒張血管藥物。在臨床工作中，凡遇顱腦損傷患者，在傷后數(shù)小時(shí)～2周內(nèi)出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行頭腦CT檢查，確定是否合并腦梗死，及時(shí)采取有效綜合治療，減少致殘率、死亡率。

參考文獻(xiàn)

1 中華神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1997，17(5):312-315.

2 趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:326.