基層醫(yī)院急性心肌梗死治療現(xiàn)狀分析

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，近年來(lái)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)發(fā)病率明顯升高，而急性心肌梗死作為冠心病的一種常見類型，是臨床上常見的急危重癥，具有病死率高、致殘率高的特點(diǎn)。其治療的關(guān)鍵在于盡早、充分及持續(xù)開通梗死相關(guān)血管。而如果盡早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，盡量減少院前、院內(nèi)的診治延遲和恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熯€需要基層醫(yī)務(wù)人員的共同努力。本次就住院確診心梗患者的出院后資料針對(duì)在基層無(wú)冠脈介入治療條件下治療現(xiàn)狀作一回顧分析，雖然病例數(shù)不多，但從中也可反映目前基層醫(yī)院在急性心梗診治中存在的問(wèn)題和不足。

資料與方法

2008年11月～2011年3月收治急性心梗患者50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：出院診斷為急性心肌梗死(AMI)的患者且住院時(shí)間≥4小時(shí)，AMI診斷依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：①有典型的胸痛臨床癥狀；②心電圖有AMI動(dòng)態(tài)演變圖形；③肌酸激酶(Ck)、肌酸激酶同功酶(Ck-MB)大于正常值2倍以上。必須同時(shí)具備上述標(biāo)準(zhǔn)中的兩條以上方可診斷。

結(jié) 果

患者一般臨床情況，本次收集符合入選標(biāo)準(zhǔn)完整資料50例，男35例，女15例；平均年齡65±23歲，男性年齡＞50歲31例(62%)，女性年齡＞50歲9例(18%)，平均住院天數(shù)8天，住院期間病死率8%(4/50)。

發(fā)病到有效治療時(shí)間及急性期治療方法：50例患者中發(fā)病時(shí)間到有效治療時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)14例(28%)，12小時(shí)以內(nèi)11例(22%)，24小時(shí)以內(nèi)27例(54%)，治療方法中按AMI指南用藥50例，溶栓治療10例。

患者早期溶栓治療狀況：50例患者適宜溶栓17例(34%)，其中7例(14%)未溶栓，共有10例接受了早期溶栓治療，僅占入選病例20%；不適宜溶栓30例，其中從發(fā)病到進(jìn)入病房時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)27例(54%)，非ST段抬高型心梗(NSTEMI)2例(4%)，有絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證1例(2%)；適宜溶栓卻未行溶栓7例(14%)，未溶栓的原因有：年齡≥75歲3例(6%)，休克1例(2%)，發(fā)病時(shí)間無(wú)法確定2例(4%)，家屬拒絕溶栓1例(2%)。

β受體阻滯劑、ACEI及他汀類藥物使用情況，50例患者中，43例適宜使用β受體阻滯劑，實(shí)際使用率100%；ACEI適宜使用49例，實(shí)際使用100%，50例適宜使用他汀類制劑，實(shí)際使用49例，而49例中辛伐他汀按20mg/日使用34例(68%)，而按10mg/日使用15例(30%)。

抗凝使用低分子肝素50例(100%)；抗血小板使阿斯匹林50例(100%)；但在這50例中有35例急性心梗發(fā)病1周內(nèi)用阿司匹林每天用0.3，有15例急性心梗發(fā)病1周內(nèi)用阿斯匹林每天用0.1。

其他藥物使用情況：硝酸酯類制劑47例(92%)，中藥制劑如生脈注射液22例(44%)，丹參注射液22例(44%)。

討 論

近年來(lái)隨著生活水平的提高，農(nóng)村居民心梗發(fā)病率、病死率均呈上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為農(nóng)村居民的主要死亡原因之一［1］。而從ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者出現(xiàn)癥狀后能否迅速恢復(fù)相關(guān)動(dòng)脈血流決定著患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后，對(duì)于沒(méi)有PCI條件的基層醫(yī)院溶栓治療是早期再灌注治療的唯一手段，但基層醫(yī)院由于很多因素包括患者本人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，經(jīng)濟(jì)及交通狀況，還有醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的影響使得真正接受溶栓治療又只占少數(shù)，在本次回顧分析的住院病例中影響溶栓最多的原因是患者就診時(shí)間延遲，本組中在24小時(shí)內(nèi)入院的54%，這樣多的患者失去選擇溶栓的機(jī)會(huì)，而影響就診的因素除上述外，還有癥狀不典型或者老年多種疾病共存均影響及時(shí)的就診，入院后醫(yī)生對(duì)溶栓益處的認(rèn)識(shí)及病史詢問(wèn)是否仔細(xì)，這也是決定溶栓時(shí)間窗因素之一。因此加強(qiáng)對(duì)群眾科普知識(shí)宣傳教育，特別是對(duì)冠心病或有冠心家族史的人群進(jìn)行宣傳，使他們重視早期就診對(duì)預(yù)后影響的意義。

除上外，基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)指南的學(xué)習(xí)，落實(shí)理想的循征用藥也很重要，大量循征醫(yī)學(xué)已證實(shí)阿斯匹林、β受體阻滯劑、ACEI、他汀類調(diào)脂藥在冠心病中應(yīng)用的益處，強(qiáng)化藥物治療中抗凝抗血小板聚集藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用價(jià)值業(yè)已肯定，越來(lái)越多的證據(jù)提示，早期強(qiáng)化他汀治療可進(jìn)一步顯著改善急性冠脈綜合征(ACS)患者預(yù)后［2］。而在基層醫(yī)院尚未完全按指南和循征醫(yī)學(xué)用藥的現(xiàn)象仍然存在，在本組資料中就有心梗急性期阿斯匹林及辛伐他汀使用劑量不足問(wèn)題，就是一個(gè)佐證，因此加強(qiáng)學(xué)習(xí)指南、落實(shí)指南也是提高心梗搶救成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1 張振嶺.農(nóng)村居民急性心肌梗死住院及死亡人數(shù)變化趨勢(shì)［J］.中華流行病學(xué)雜志，2000，21(1):48-50.

2 高潤(rùn)霖，胡大一.心血管病診治新進(jìn)展［M］.北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2010:94-106.