甲狀腺微小癌98例診治分析

甲狀腺微小癌(TMC)指腫瘤直徑≤1.0cm、術前很難發(fā)現(xiàn)或不易診斷的甲狀腺原發(fā)癌，是甲狀腺乳頭狀腺癌的一種臨床亞型。2002～2010年收治甲狀腺微小癌患者98例，報告如下。

資料與方法

本組98例患者中，男20例(20.4%)，女78例(79.6%)；年齡20～69歲，平均41.7歲；病程1個月～19年；86例以頸部結節(jié)就診，12例以甲亢就診；術前診斷：疑為甲狀腺癌7例，甲狀腺瘤45例，結節(jié)性甲狀腺腫34例，甲亢12例。全部手術治療，行單側腺葉切除18例，一側腺葉及峽部切除51例(其中有3例首次術中未確認而又行2次手術)，兩側腺葉次全切除16例，13例行一側腺葉、峽部切除及功能性頸淋巴結清掃術。

方法：98例中合并甲狀腺良性疾病83例(84.7%)，其中合并甲狀腺腺瘤50例(51%)，結節(jié)性甲狀腺腫39例(19%)，甲亢12例(4%)，橋本氏病2例(4%)，頸淋巴結轉移9例(9.2%)。原發(fā)灶直徑0.2～1.0cm，平均0.47cm。單側癌85例，雙側13例。全部病例均經(jīng)術中快速冰凍切片檢查，其中有87例確診，于甲狀腺良性病變而術后病理才被發(fā)現(xiàn)為甲狀腺癌15例(15.3%)。

結 果

術后隨訪90例均健在，8例失訪，僅5例出現(xiàn)對側葉腫瘤復發(fā)。3例為腫瘤側腺葉切除術后，2例為腫瘤側腺葉加峽部切除術后。均服用左甲狀腺素片100～200μg/日。經(jīng)再次手術后，5例均健在。

討 論

WHO 1988年提出以腫瘤直徑≤1.0mm，無論有無區(qū)域淋巴結轉移或遠處轉移均稱為微小癌。男女比例1:6［1］。在所有惡性腫瘤中，甲狀腺乳頭狀腺癌是分化較好、惡性程度較低的惡性腫瘤之一，預后較好。文獻報告其診斷率為6%～35%［2］。

漏診的原因：TMC于結節(jié)小，有些結節(jié)位于甲狀腺腺體內(nèi)或后被膜處，查體常難以發(fā)現(xiàn)。有些患者常合并結節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺腺瘤等，在多個結節(jié)中，臨床醫(yī)師注意力常集中于大結節(jié)而忽略了小結節(jié)的檢查。因而，術前查體要仔細，特別對于頸部淋巴結腫大而甲狀腺未觸及結節(jié)者，要了解其生長速度、質(zhì)地、位置是否固定。各種影像學檢查術前診斷率較低，尤其對于多結節(jié)的腺體難以辨別。細針穿刺細胞學檢查(FNAC)及術中快速冰凍切片存在假陰性。B超引導下的FNAC假陰性率可達12%［3］。

診斷：①B型超聲圖像在甲狀腺微小癌的診斷中具有重要意義，若發(fā)現(xiàn)結節(jié)內(nèi)有細小強光點，結節(jié)內(nèi)有豐富的血流信號時，要高度懷疑此為癌灶，此細小強光點是甲狀腺乳頭狀腺癌中特有的砂粒體聲像表現(xiàn)［4］。本組均經(jīng)B超檢查，其中提示鈣化疑為癌12例，術后病理均證實為微小癌。②本組中86例術前診斷為良性病變，術后病理證實為TMC合并甲狀腺良性疾病，故在診治甲狀腺良性疾病應想到有TMC的可能。故目前對甲狀腺良性結節(jié)性病變，特別是通過體檢或B超檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大的患者，手術中常規(guī)行冰凍切片，一旦確診，可按甲狀腺癌方式行進一步治療，避免了二次手術給患者帶來的痛苦和二次手術中因組織黏連等原因造成的困難及減少了術后并后癥的發(fā)生。③本組98例行術中冰凍切片檢查的病例中，83例得到確診，故術中冰凍切片有十分重要的臨床意義。術后標本常規(guī)病理切片，本組中15例術中冰凍切片未能確診，報告良性甲狀腺病，術后常規(guī)病理切片才得以確診合并TMC。

治療：TMC病理類型絕大多數(shù)是乳頭狀癌和濾泡狀癌，臨床上多數(shù)處于亞臨床狀態(tài)，多數(shù)可終生攜帶，很少會發(fā)展為顯性癌，預后較好。其10年病死率0.37%～4.30%［5］。因此，目前多數(shù)學者認為，只要原發(fā)灶為單灶性，無區(qū)域淋巴結或遠處轉移，無頸部放療史，且腫瘤為非嗜酸性腫瘤類型，都不必行大范圍的甲狀腺切除術［6］。依據(jù)B超及根據(jù)術前FNAC或術中冰凍病理結果來決定手術切除范圍。至少作患側腺葉切除加峽部切除。對兩側葉均有微小癌的應作甲狀腺全切除或甲狀腺次全切除。如頸淋巴結有轉移行功能性頸淋巴結清掃術，這樣既可達到治療原則，又可保證良好的外形。由于淋巴結轉移率較低，常規(guī)的頸淋巴結清掃術似無必要。術后常規(guī)終身服用甲狀腺素以抑制TSH，并定期復查T3、T4、TSH值，根據(jù)測定結果調(diào)整服用甲狀腺素的劑量。

參考文獻

1 Hedinger C.Histological typing of thyroid tum ors.In WHO international histological classification of tumors，1988，11:10.

2 Noguchi S，Yamashita H，Murakami N，et al.Small carcinoma of the thyroid［J］.Arch Surg，1996，131(12):187-194.

3 Bramley MD，Harrison BJ.Papillary microcarcinoma of the.Journal of Hebei North University(Medical Edition)，2006，23(1).

4 akashima S，F(xiàn)ukuda H，Nomura N，et al.Thyroid nodules:reevaluation with ultrasound.Clin Ultrasound，1995，23(3):179.

5 張侖.甲狀腺乳頭狀微小癌.中國腫瘤臨床與康復，2001，8(5):51.

6 Shaha AR.Differentiated thyroid cancer:less than total thymidectomy.Ann Surg Oncol，2000，7(5):369.