胃間質(zhì)細(xì)胞瘤的多層螺旋CT診斷分析

胃間質(zhì)瘤(GST)是起源于間葉組織的惡性腫瘤，在消化道中，以胃間質(zhì)瘤最為常見(jiàn)，由于胃間質(zhì)瘤多以向腔外生長(zhǎng)為主，常規(guī)鋇餐和胃鏡檢查只能觀察胃腔內(nèi)的情況，對(duì)胃腔外的觀察不甚理想，CT檢查能夠清晰顯示胃腔內(nèi)外瘤體的結(jié)構(gòu)。近年來(lái)，隨著多層螺旋CT的發(fā)展，在胃腸道病變中的診斷和治療應(yīng)用日益增多。收集2004～2009年經(jīng)手術(shù)及病理免疫證實(shí)的16例患者的臨床影像資料，回顧性分析多層螺旋CT表現(xiàn)，為臨床提供影像診斷依據(jù)，指導(dǎo)臨床制定治療方案。

資料與方法

本組患者16例，男10例，女6例；年齡41～76歲，平均58歲。主要癥狀為腹脹、上腹部不適10例，伴間斷性吞咽困難、嘔吐4例；黑便、乏力2例；其中體檢發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊2例，外傷入院常規(guī)B超發(fā)現(xiàn)2例。病史2個(gè)月～1年余，平均5個(gè)月。

方法：本組所有患者均使用GE公司Speedlight 4排螺旋CT進(jìn)行平掃和雙期增強(qiáng)掃描。患者空腹8小時(shí)后，于檢查前15分鐘飲清水800～1000ml充盈胃腔；采用常規(guī)仰臥位橫斷面掃描，掃描范圍從膈頂至髂嵴水平，層厚5mm，層距5mm，螺距1。掃描條件120kV，300mA，時(shí)間8～12秒。增強(qiáng)掃描時(shí)，經(jīng)肘靜脈注射非離子造影劑碘海醇(350mgI/ml)1.5mg/kg，注射速率2.5ml/秒。注射對(duì)比劑后行動(dòng)脈期(28～30秒)，靜脈期(延遲65～70秒)掃描檢查。

結(jié) 果

GST部位和大體形態(tài)特征：腫瘤大小不等，直徑2～8cm。其中胃竇部6例，向腔內(nèi)生長(zhǎng)2例，向腔外生長(zhǎng)4例；胃體部8例，位于胃黏膜下層向腔內(nèi)生長(zhǎng)2例，位于漿膜下層向腔外生長(zhǎng)6例；胃底賁門(mén)部2例，肌壁層跨胃壁生長(zhǎng)。腫瘤呈圓形或類(lèi)圓形12例，不規(guī)則形4例。向腔內(nèi)生長(zhǎng)伴胃底賁門(mén)部梗阻2例，向腔外生長(zhǎng)伴十二指腸嵌頓1例。其中向腔內(nèi)生長(zhǎng)呈息肉樣腫塊常伴發(fā)潰瘍形成2例，臨床上消化道出血與觸及腫塊是常見(jiàn)病征。

GST的CT表現(xiàn)：平掃呈密度均勻10例。增強(qiáng)掃描腫塊呈不均勻明顯強(qiáng)化8例，不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)為實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，壞死區(qū)不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化；均勻強(qiáng)化8例。動(dòng)脈期病灶實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，靜脈期病灶呈持續(xù)明顯強(qiáng)化，中心壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。

病理和免疫組化表現(xiàn)：鏡下觀察腫瘤細(xì)胞主要為梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞，其中，梭形細(xì)胞為主12例，上皮樣細(xì)胞為主2例，混合細(xì)胞2例。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果：本組16例手術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)病理和免疫組織化學(xué)檢查，CD117、CD34表達(dá)均為陽(yáng)性，術(shù)后病理證實(shí)良性12例，惡性4例。

討 論

病理與臨床：GST是消化道最常見(jiàn)的間葉組織源性腫瘤。Mazur等1983年首次提出了胃腸道間質(zhì)瘤這一概念［1］，但一直沒(méi)有明確的定義，隨著免疫組化和電子顯微技術(shù)的發(fā)展，C-Kit蛋白、CD117、CD34陽(yáng)性表達(dá)是GST特征性表型，95%以上的胃間質(zhì)瘤CD117、CD34為陽(yáng)性表達(dá)，本組16例均為陽(yáng)性。大多數(shù)GST無(wú)或僅有不完全的分化特征，僅少部分具有平滑肌、神經(jīng)、自主神經(jīng)和節(jié)細(xì)胞分化特征［2］，另外良惡性GST的免疫表型基本相同。大多數(shù)GST發(fā)生于中老年人，55～65歲為高發(fā)年齡段［3，4］，60%～70%發(fā)生于胃，本組均為40歲以上。GST常見(jiàn)癥狀包括中上腹部不適和腹部包塊、便血、嘔吐、乏力等。臨床癥狀與腫瘤大小、腫物與腸壁關(guān)系及腫物良惡性有關(guān)。腫瘤較小時(shí)常無(wú)癥狀，多為偶然檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，上述癥狀缺乏特異性表現(xiàn)［5，6］，一般病史較長(zhǎng)。GST大多為惡性，可通過(guò)血行和種植轉(zhuǎn)移至肝、腹膜和肺等部位，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。良性GST腫塊直徑多＜5cm，密度均勻，邊界清晰，極少侵犯鄰近器官，可出現(xiàn)鈣化。惡性者腫塊直徑多＞5cm，邊緣欠清晰，常與周?chē)Y(jié)構(gòu)粘連，可呈分葉狀，腫瘤密度不均勻，中央極易出現(xiàn)壞死、囊變及出血。明確的惡性指標(biāo)為手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)到鄰近器官，或有肝臟、網(wǎng)膜及肺臟等處轉(zhuǎn)移。潛在的惡性指標(biāo)為腫瘤>5～6cm，中心有壞死。本病不論良惡性對(duì)放療、化療均不敏感，手術(shù)切除是惟一有效的治療方法。一般可作局部切除，切除腫瘤及周?chē)?cm的正常胃壁，對(duì)惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤，病變切除邊緣距瘤體邊緣5cm較為安全［7］。

GST的CT特征：CT是目前診斷GST最佳的影像學(xué)檢查方法，可明確顯示腫塊的形態(tài)、大小、密度、結(jié)構(gòu)及與鄰近組織的關(guān)系。胃間質(zhì)細(xì)胞瘤以胃竇及胃體多見(jiàn)，以向腔外生長(zhǎng)為主，根據(jù)瘤體與胃腸道管壁的關(guān)系可分3型：①腔外型：本組10例，腫瘤向胃腔外生長(zhǎng)，CT表現(xiàn)為胃輪廓外軟組織腫塊影，但腫塊與胃壁關(guān)系緊密，腫塊密度可均勻或不均勻，一般與周?chē)M織結(jié)構(gòu)分界清楚，常壓迫其向周?chē)莆唬鰪?qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)部分中度強(qiáng)化，以門(mén)脈期明顯，囊變、壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。②腔內(nèi)型：本組4例，CT表現(xiàn)多數(shù)為圓形或類(lèi)圓形，邊緣光整向腔內(nèi)隆起，表面黏膜多保持完整，密度均勻或不均勻，增強(qiáng)掃描腫塊多呈均勻或不均勻輕、中度強(qiáng)化。③肌壁間型：本組2例，腫瘤同時(shí)向胃腔內(nèi)外生長(zhǎng)突出，典型者呈啞鈴狀生長(zhǎng)，對(duì)周?chē)M織或器官有不同程度推擠、壓迫征象，病灶密度及增強(qiáng)特點(diǎn)與腔外型相似。良性或潛在惡性病例均密度均勻，強(qiáng)化均一。惡性病例密度不均，強(qiáng)化不均勻或無(wú)強(qiáng)化，與腫瘤內(nèi)部出血、囊變及壞死有關(guān)。有報(bào)道腫塊直徑>5cm，密度不均勻，不均勻強(qiáng)化，是影像學(xué)診斷惡性GST的特征。本病以往X線(xiàn)鋇餐和胃鏡為主要的檢查診斷手段。X線(xiàn)鋇餐造影主要表現(xiàn)為胃內(nèi)充盈缺損，黏膜皺襞變平或消失。胃鏡檢查腔內(nèi)生長(zhǎng)可見(jiàn)胃內(nèi)腫物，表面表面光整或出血或潰瘍形成。而GST傾向于腔外生長(zhǎng)，內(nèi)鏡和消化道鋇餐造影主要觀察胃腔內(nèi)的情況，對(duì)于向腔外生長(zhǎng)的部分難以觀察，不能判斷腫塊的大體形態(tài)與周?chē)鞴俚年P(guān)系。CT檢查能顯示腔內(nèi)或腔外腫塊，病灶不易漏診，還可以確切腫塊大小、密度及與周?chē)K器的分界，了解腫塊對(duì)周?chē)K器有無(wú)侵襲和侵襲程度，對(duì)腫瘤的良惡性可做出初步的判斷，同時(shí)還可以判斷腫瘤有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為腫瘤的分期、制定手術(shù)方案和評(píng)估預(yù)后有重要意義。

鑒別診斷：總結(jié)本組及文獻(xiàn)報(bào)道，GST多表現(xiàn)為軟組織腫塊，邊界較清楚、光整，即使腫塊較大向周組織浸潤(rùn)亦較輕，腫塊與臨近結(jié)構(gòu)界限模糊時(shí)提示可能有浸潤(rùn)。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫瘤輕、中度強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化高于動(dòng)脈期。常需要與胃腸道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤和胃癌等疾病進(jìn)行鑒別。①胃平滑肌瘤與胃間質(zhì)瘤影像表現(xiàn)極為相似，較難鑒別，確診只有靠病理學(xué)檢查，胃平滑肌瘤大多CD117和CD34彌漫性陽(yáng)性表達(dá)，而平滑肌瘤CD117和CD34陰性表達(dá)。②胃腸道神經(jīng)鞘瘤：GISTs中只有少部分病例中有S-100表達(dá)，而胃腸道神經(jīng)鞘瘤S-100彌漫性陽(yáng)性表達(dá)，CD117和CD34陰性表達(dá)。③胃腸道自主神經(jīng)瘤：CD117、CD34均陰性表達(dá)，電鏡下可見(jiàn)神經(jīng)分泌顆粒。④胃癌：胃壁黏膜常常增厚、破壞，表面多見(jiàn)潰瘍和出血。本組8例患者術(shù)中及CT均無(wú)發(fā)現(xiàn)胃周及后腹膜淋巴結(jié)腫大，提示胃間質(zhì)細(xì)胞瘤不以淋巴為主要轉(zhuǎn)移途徑［8］；1例腔外生長(zhǎng)十二指腸嵌頓致低位梗阻及胰管擴(kuò)張，誤診為胰頭癌，回顧性讀片發(fā)現(xiàn)腸系膜血管未見(jiàn)受壓、推移，與胰頭癌不同。1例無(wú)明顯臨床癥狀，由外傷發(fā)現(xiàn)，腫瘤體積較大，約8cm×6.5cm×5.8cm，密度均勻，邊緣光整，CT值約34HU，當(dāng)時(shí)診斷為腸系膜血腫，半年后復(fù)查，腫塊無(wú)明顯變化，增強(qiáng)掃描后輕度均勻強(qiáng)化，CT值約36HU，僅一個(gè)層面與胃壁相連，未見(jiàn)明顯胃受壓征象，胃鏡檢查正常，誤診為腸系膜來(lái)源良性腫瘤，手術(shù)病理證實(shí)為神經(jīng)成分型GST。

參考文獻(xiàn)

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