經(jīng)肛門先天性巨結(jié)腸根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

先天性巨結(jié)腸是一種比較常見的胃腸道發(fā)育畸形，發(fā)病率1/2000～5000［1］，手術(shù)治療方式多樣，手術(shù)效果各異。近年來常采用經(jīng)肛門先天性巨結(jié)腸根治術(shù)，此手術(shù)具有不需開腹，術(shù)中損傷小，出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，腹部無癍痕等優(yōu)點，易于廣大患兒家屬接受。現(xiàn)總結(jié)近3年來經(jīng)肛門先天性巨結(jié)腸根治術(shù)46例圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗，報告如下。

資料與方法

本組患者46例，男29例，女17例；年齡2個月～6歲，平均1.2歲。所有患兒根據(jù)病史、體征以及鋇灌腸X線檢查確診為先天性巨結(jié)腸，其中術(shù)前診斷普通型巨結(jié)腸24例，短段型22例。手術(shù)時間40～80分鐘，平均52分鐘，均采用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉，手術(shù)過程順利，術(shù)后第2天開始進(jìn)食，術(shù)后第6天出院。41例獲得隨訪，除1例有輕度污糞外，其余40例均排便控制良好，無便秘、污糞現(xiàn)象。

手術(shù)方法：患兒取截石位，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)于齒狀線上1cm處環(huán)狀切開直腸黏膜層，于黏膜下向上分離直腸黏膜達(dá)盆腔腹膜反折水平，切斷直腸肌鞘，分離直腸將病變腸管由肛門拖出來切除，將正常結(jié)腸與直腸黏膜遠(yuǎn)端行端端吻合，用3-0號可吸收線沿肛周行全層縫合，術(shù)畢取4cm長橡膠管用油紗布包裹塞于肛門口，起到支持和防止創(chuàng)口黏連的作用，留置導(dǎo)尿管。

護(hù) 理

術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：心理護(hù)理除了要對患兒耐心、細(xì)致、態(tài)度和藹可親之外，更多的應(yīng)體現(xiàn)在和患兒家屬的交流上，護(hù)士應(yīng)與患兒家屬多交談，取得患兒家屬對醫(yī)護(hù)人員的配合［2］。另外護(hù)士還應(yīng)詳細(xì)向家屬介紹經(jīng)肛門行先天性巨結(jié)腸根治手術(shù)的優(yōu)點：簡單、創(chuàng)傷小、出血少而且體表無瘢痕，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，腸黏連發(fā)生率低等［3］，介紹并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理原則，盡量取得家屬合作。②術(shù)前評估：重點對患兒營養(yǎng)及全身狀況，有無其他合并癥進(jìn)行評估，如有脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥等癥狀，應(yīng)及時給予糾正，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力，增強(qiáng)對手術(shù)的耐受性。③腸道準(zhǔn)備：確診為巨結(jié)腸后，術(shù)前1周開始，每天用溫生理鹽水約100ml/kg體重進(jìn)行結(jié)腸灌洗。目的是排除糞便，緩解腹脹，減少術(shù)中污染。操作方法：患兒取平臥位或左側(cè)臥位，選擇型號合適肛管，用石蠟油潤滑前端，插管時動作應(yīng)輕柔，插入位置要略深，通過狹窄段達(dá)擴(kuò)張段，肛管插入后，用50ml注射器抽取生理鹽水，沖灌2～3次后即使糞便由肛管流出或吸出。同時環(huán)行按摩患兒腹部，如此反復(fù)進(jìn)行，灌腸速度應(yīng)緩慢，注意觀察灌入量與糞水流出量大致相當(dāng)［4］。術(shù)前晚及術(shù)日晨清潔灌腸后，給予甲硝唑片50mg/kg保留灌腸。④術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3天進(jìn)全流質(zhì)飲食，術(shù)前8小時禁食、洗澡或擦浴，腹部及四肢的皮膚應(yīng)保持清潔。術(shù)日晨留置導(dǎo)尿管，避免術(shù)中誤傷膀胱或術(shù)后尿潴留，行胃腸減壓，術(shù)前留置胃管。

術(shù)中護(hù)理：①巡回護(hù)士的護(hù)理：患兒入室時要嚴(yán)格按照手術(shù)核對制度對患兒身份進(jìn)行核對，核對無誤后迅速建立靜脈通道，并保持通暢，根據(jù)患兒年齡調(diào)節(jié)好滴速或用輸液泵控制滴速，手術(shù)過程中要不斷觀察靜脈通道是否通暢、滴速是否合理，防止肺水腫的發(fā)生。按照手術(shù)要求采用截石位擺放患兒，膝關(guān)節(jié)以下以繃帶包裹固定于麻醉架上，根據(jù)手術(shù)要求不同程度的抬高患兒臀部，松緊度要適宜，避免因過緊或過度牽拉而引起肌肉、神經(jīng)、關(guān)節(jié)的損傷。嚴(yán)密觀察術(shù)中病情變化和手術(shù)進(jìn)展情況，一旦發(fā)生意外，立即配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。②器械護(hù)士的配合：熟悉手術(shù)步驟以及手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣，注意力要高度集中，時刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，將術(shù)中所需物品準(zhǔn)備到位，傳遞手術(shù)器械準(zhǔn)確、迅速，以縮短手術(shù)時間，確保手術(shù)順利完成。對手術(shù)切除的腸管要妥善保存，以備術(shù)后病理檢查。病理診斷對于術(shù)后的恢復(fù)乃至醫(yī)療事故的鑒定非常重要，為防范差錯事故，采取的措施是：標(biāo)本送檢時由手術(shù)醫(yī)師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士3人核對，并做好標(biāo)記，同時在病理單上逐一詳細(xì)注明標(biāo)本名稱及部位，確保標(biāo)本準(zhǔn)確、安全地送檢。

術(shù)后護(hù)理：①嚴(yán)密觀察病情變化：患兒全麻未清醒前，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)至患兒清醒，避免嘔吐物吸入氣管，引起窒息。吸氧可增加動脈血氧含量，改善呼吸功能，囑家屬不能隨意拔除吸氧管或調(diào)節(jié)氧流量。定時觀察患兒意識、面色、體溫、脈搏、呼吸變化，如有異常，及時報告醫(yī)生，病情穩(wěn)定后可取自主臥位。②肛周護(hù)理：術(shù)后肛門括約肌由于暫時失控，當(dāng)天可有稀便自肛門流出，因此，應(yīng)及時清除大便，觀察患兒肛周有無滲血、滲液，保持肛管通暢，隨時用生理鹽水棉球擦拭肛周皮膚，對女性患兒，鹽水棉球一定要從上往下擦，禁忌上、下來回擦拭，防止引起泌尿系統(tǒng)感染。同時可采用會陰部烤燈照射，2～3次/日、20～30分鐘/次，以保持肛周皮膚干燥，利于切口愈合，減少感染發(fā)生，要嚴(yán)格掌握烤燈和會陰間距離，以免烤傷局部皮膚。③管道的護(hù)理：患兒返回病房之后，要仔細(xì)觀察胃管引流是否通暢、記錄引流量以及液體顏色，如果發(fā)現(xiàn)血性液體要及時報告值班醫(yī)生，一般留置胃管2～3天即可去除并試進(jìn)流食。導(dǎo)尿管在留置期間應(yīng)每日用碘伏棉球擦洗尿道口2次，并每天更換1次尿袋，記錄每天尿量和顏色，保持尿道口清潔，防止感染。

出院指導(dǎo)：出院前讓患兒家屬基本掌握喂養(yǎng)要點，少量多餐。指導(dǎo)家屬術(shù)后2周開始進(jìn)行擴(kuò)肛，1次/日，堅持0.5～1年，至吻合口平整柔軟為止，使患兒家屬熟練掌握擴(kuò)肛方法，保障患兒排便通暢。應(yīng)耐心培養(yǎng)患兒飲食規(guī)律及正常的排便習(xí)慣，保持肛門周圍清潔，大便后用溫水清洗，定期回院復(fù)診。

參考文獻(xiàn)

1 劉貴麟，主編.小兒外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:129.

2 蔣冬梅，王建榮.普通外科、小兒外科手術(shù)配合［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2005:342.

3 周紅，陳永衛(wèi).腹腔鏡行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)患兒的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36(8):596.

4 候廣軍，邵雷明，黃敏，等.經(jīng)肛門SOAVE術(shù)根治先天性巨結(jié)腸45例［J］.實用兒科臨床雜志，2003，18(4):316.