經皮冠狀動脈介入術后夜間病情觀察的臨床護理體會

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是使用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法［1］。與傳統的外科手術相比，PCI具有創傷小、恢復快、住院時間短等優勢。心臟介入手術是近幾十年來發展起來的一種新技術，介入手術的成功不僅取決于醫師的手術技巧，術后病情觀察和護理也具有非常重要的臨床意義，尤其病情觀察是護理工作中最關鍵的一部分。2009年9月～2010年9月成功地為1268名患者做了PCI手術，反映良好。現報告如下。

PCI術后夜間高危因素分析

迷走神經對心臟的抑制作用：夜間患者入睡后，交感神經的活動抑制，迷走神經處于興奮狀態，而導致心率減慢，心肌收縮力降低且血流緩慢，供血相對減少，對嚴重心衰的患者易導致心律失常甚至心搏驟停，對冠心病患者，當迷走神經興奮時冠狀動脈收縮，心肌缺血加劇，易造成猝死。

夜間睡眠時體位的影響：夜間臥位時回心血量增加及膈肌上移，肺充血加重，都加重了心臟負擔。以呼吸困難為主要癥狀的急性左心衰竭多發生在夜間或心力衰竭癥狀到夜間加重。有報道［2］，心臟病患者死亡率下半夜明顯高于上半夜，夜間高于白天。

迷走神經反射：其發生可能與拔除鞘管時，血管內壁受到磨擦，或人工壓迫止血的力度過大有關，也與介入術后冠脈內擴張及支架術后均應用硝酸甘油擴血管亦使血壓下降，誘發迷走反射發生。另外術前6小時禁食，可使血容量減少，血壓偏低，也可誘發迷走神經反射。PCI術后夜間病情重點觀察內容

生命體征的監測：PCI術后的患者常規安置在監護病房，連續心電監測12～24小時，夜間嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫的改變［3］。PCI術后容易發生低血壓而誘發迷走神經反射從而危及患者生命。如發現低血壓，及時通知醫生，給予處理。另外嚴重的心律失常是PTCA術后死亡的重要原因［4］，而持續心電監護對預防和早期發現一些并發癥至關重要。

穿刺點及肢體血運情況觀察：PCI術穿刺點為股動脈者術后需沙袋(重量約1kg)壓迫傷口8～12小時，術肢伸直并制動，以防用力活動而造成傷口滲血［5］。夜間要經常巡視病房，觀察穿刺點敷料包扎是否牢固，有無松脫、污染，傷口有無滲血、滲液；觀察穿刺側肢體皮膚溫度、顏色、濕度是否正常，以了解下肢血運情況。

穿刺點為橈動脈者術后立即拔除動脈鞘，使用壓迫器加壓止血，包扎后2小時開始逐漸放松壓迫器(用5ml針筒抽出壓迫器氣囊內空氣)，緩解其對手臂的壓力。加壓期間觀察傷口有無滲血、滲液、血腫，以及手臂的顏色和溫度。若患者手臂發紫，溫度涼，需增加放氣量和縮短放氣時間，并囑患者手臂勿用力活動。

神志及精神狀態的觀察：按時巡回病房，及時了解患者的心理和生理變化，觀察有無異常表現和情緒變化等。如發現患者嗜睡或煩躁、神志恍惚、目光呆滯、譫妄等表明病情危重應及時報告醫生并緊急搶救。

體位與活動的觀察：患者穿刺點為股動脈者術后無論穿刺點是否留有鞘管，12小時內需保持術側肢體伸直、制動、抬高，以促進靜脈回流，預防水腫。24小時內需絕對臥床，禁抬頭，翻身，24小時后可翻身但不可坐起，48小時后可坐在床邊活動，72小時后可下床活動。夜間要隨時觀察患者的體位與活動情況，以免體位擺放不合適或用力活動而導致穿刺點出血。PCI術后由于沙袋壓迫穿刺部位，使肢體處于伸直位，患者常感腰酸背痛、肢體麻木，此時可協助其稍向健側翻身，背下墊軟枕，并給予腰背部按摩，以減輕其不適與疲勞。在患者臥床期間還要囑其避免一些使腹壓增髙的因素，如咳嗽、打噴嚏、用力解大小便。若出現此類情況，可用手緊壓傷口。

尿量的觀察：PCI手術中多使用造影劑，術后應鼓勵患者多飲水，一般術后6～8小時內飲水量要達到1000～2000ml［6］，以促使造影劑通過腎臟排泄，減少其對腎臟的損害。而對于某些心梗及心功能不全的患者術后24小時尿量達到800ml即可。術后由于臥位不習慣排尿而至排尿困難者及時給予留置導尿，以免尿潴留。另外患者床上排便時避免因放置便盆肢體用力，誘發穿刺部位出血或血腫形成。

抗凝治療期間的觀察：PTCA、PTCA+CS術后為防止血栓形成，常規給予肝素、速必林、皮下注射抗凝治療；口服拜阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片等抗血小板聚集的藥。也有特殊用藥，例如肝素鈉12500u溶于50ml生理鹽水中用微量泵維持24小時持續泵入(2～3ml/小時)。由于使用抗凝藥過多會引起出血，故要加強出血先兆的觀察：觀察穿刺部位有無血腫、全身皮膚有無瘀斑、牙齦及鼻黏膜有無出血等低凝表現；觀察大小便顏色，有無黑便、血便、血尿；嚴格監測出凝血時間(APTT)、活化凝血時間測定(ACT)等指標。

討 論

隨著介入治療越來越廣泛地應用于臨床，做為護理人員必須了解、掌握相應的醫學知識及操作技術，更好地為患者服務。心臟介入手術的成功，除了取決于手術者的操作技巧，以及手術者之間的密切配合外，術后的病情觀察和護理也是十分重要的。培養和訓練具有專業理論和專業技能的護士隊伍是前提，護士具備高度責任心和敏銳的觀察力是保障，做好術后監測能及時發現問題，及時報告醫生，把不利或危險因素消滅于萌芽狀態。不僅能較好地預防并發癥，減輕患者的心理負擔，更能有效的促進患者早日康復。

參考文獻

1 蔣娟，吳熙瑞.PTCA術后并發癥及其護理［J］.護士進修雜志，2007，7(20):649-650.

2 龔莉.淺談心臟病患者夜間病情觀察要點［J］.解放軍護理雜志，1998，15(3):55-56.

3 李繼紅.急性心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療的護理［J］.農墾醫學，2007，29(6):468.

4 謝輝，曾旭芳.高齡冠心病病人行經皮冠狀動脈介入治療的術后監護護理［J］.全科護理，2010，8(13):1145-1146.

5 陳春養.經皮冠狀動脈介入治療患者使用股動脈壓迫止血器的不良反應及護理［J］.護理學報，2008，15(3):48.

6 吳小娟，唐殿艷.心肌梗死經皮冠狀動脈介入術的護理進展［J］.海南醫學，2009，20(1):250.