維持性血液透析患者血管內(nèi)瘺的護(hù)理觀察

摘 要 目的：探討維持性血液透析患者血管內(nèi)瘺的護(hù)理意義及效果。方法：選擇2006年9月～2010年5月收治的151例血液透析患者行血管造瘺手術(shù)，同時(shí)將臨床與護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組有1例內(nèi)瘺患者手術(shù)失敗，其余患者情況均良好。結(jié)論：加強(qiáng)患者內(nèi)瘺的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，掌握正確的穿刺技術(shù)和透析方法，有效保護(hù)好內(nèi)瘺，可明顯延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，確保良好的透析效果。

關(guān)鍵詞 血液透析 血管內(nèi)瘺 護(hù)理

血液透析是慢性腎功能衰竭的主要治療方法，其目的在于替代腎功能衰竭所丟失的部分功能，如清除代謝廢物、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。而內(nèi)瘺是維持性血透患者的生命線，要想獲得理想的透析質(zhì)量和血流量，就必須有良好的內(nèi)瘺做基礎(chǔ)【sup】［1］【/sup】，因此，對(duì)內(nèi)瘺的保養(yǎng)護(hù)理及延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命顯得尤為重要。我科通過對(duì)血液透析患者加強(qiáng)血管內(nèi)瘺的護(hù)理干預(yù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

臨床資料：本組選擇2006年9月～2010年5月我科收治的尿毒癥血液透析患者151例，男81例，女70例；年齡15～80歲。其中內(nèi)瘺患者105例，腹股溝置管16例，直接動(dòng)脈穿刺22例，長(zhǎng)期中心靜脈置管8例。因高鉀血癥猝死3例，腦血管意外1例，因經(jīng)濟(jì)困難而放棄治療5例。

透析方法：所有患者血透前需將手臂部1根動(dòng)脈和靜脈吻合在一起，稱為瘺管。血透時(shí)將穿刺針穿入瘺管，并與人工透析機(jī)相連。該透析機(jī)可凈化血液，濾除體內(nèi)積聚的代謝廢物。患者血液透析2～3次/周，每次3小時(shí)，透析時(shí)血流量在200～250ml/分。

護(hù) 理

心理護(hù)理：應(yīng)向患者說明內(nèi)瘺的目的、意義及該手術(shù)對(duì)治療的幫助，并告知患者造瘺時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)的疼痛等一些不適，使患者做好心理準(zhǔn)備，以消除患者的焦慮和緊張恐懼心理，使其積極配合治療與護(hù)理。

內(nèi)瘺術(shù)后的護(hù)理：矚患者術(shù)后5～7天內(nèi)保持術(shù)側(cè)肢體干凈，避免潮濕或碰傷皮膚，以防術(shù)后感染。注意觀察手術(shù)部位血流是否通暢、內(nèi)瘺口處有無血腫、局部有無滲血等，并告知禁止在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺、測(cè)血壓、抽血等操作，以免造成內(nèi)瘺閉塞【sup】［2］【/sup】。要協(xié)助患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30°，以利靜脈回流，減少內(nèi)瘺側(cè)手臂腫脹，防止末梢水腫。內(nèi)瘺術(shù)后一般需6～8周待血管擴(kuò)張或管壁增厚方可使用。若過早使用，一定要確保穿刺1次成功，以免引起水腫，縮短內(nèi)瘺的壽命。內(nèi)瘺術(shù)前不宜使用肝素等抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血。

血透期間內(nèi)瘺的護(hù)理：因人體制作內(nèi)瘺的血管極為有限，因此在建立內(nèi)瘺時(shí)，一定要遵循先上肢、后下肢，先非優(yōu)勢(shì)側(cè)、后優(yōu)勢(shì)側(cè)，先遠(yuǎn)端、后近端的原則。應(yīng)首選非優(yōu)勢(shì)前臂撓動(dòng)脈與頭靜脈的吻合，因該部位建瘺較易，術(shù)后患者生活不受限制。但注意內(nèi)瘺僅可供透析使用，嚴(yán)禁在此推注高滲液體，防止靜脈炎發(fā)生。在透析結(jié)束24小時(shí)后，指導(dǎo)對(duì)穿刺處用熱毛巾濕敷，加強(qiáng)手臂鍛煉，使血管擴(kuò)張充盈。教會(huì)患者保護(hù)自身內(nèi)瘺，做到透析前手臂清潔，透析后穿刺部位避免當(dāng)日接觸水，以提高和延長(zhǎng)內(nèi)瘺的壽命及透析效果。

防止血栓形成：內(nèi)瘺手術(shù)3個(gè)月內(nèi)血栓形成通常與血管吻合術(shù)有關(guān)，需要手術(shù)處理；而后期多因血流量不足、脫水、低血壓、高凝血等因素促成有關(guān)；另外由于反復(fù)定點(diǎn)穿刺導(dǎo)致靜脈壁纖維化和狹窄，進(jìn)一步促發(fā)凝血，這也是主要因素之一。為此應(yīng)指導(dǎo)患者采用局部熱敷或用硫酸鎂熱敷，2次/日，以改善局部血液循環(huán)和擴(kuò)張內(nèi)瘺血管。如早期血栓形成，可采用尿激酶25萬～30萬U溶于20ml生理鹽水中，在動(dòng)靜脈瘺近端穿刺橈動(dòng)脈緩慢注入；若無效則及時(shí)行內(nèi)瘺再通或修補(bǔ)術(shù)。

內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理：①血流量不足：表現(xiàn)為瘺管的雜音震顫減弱，動(dòng)脈管道負(fù)壓增大，泡沫形成，血管充盈不足。其原因多為功能性狹窄或器質(zhì)性狹窄或反復(fù)穿刺后血管內(nèi)膜增生等，因此，要嚴(yán)格穿刺技術(shù)，切忌反復(fù)定點(diǎn)穿刺。對(duì)功能性狹窄應(yīng)采用熱敷護(hù)理措施，而對(duì)器質(zhì)性狹窄則行血管擴(kuò)張術(shù)。②感染：因個(gè)人衛(wèi)生不良、血透后淋浴、穿刺消毒不嚴(yán)等，使穿刺點(diǎn)被污染。表現(xiàn)為瘺管局部紅、腫、熱、痛，并伴瘺管閉塞、全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，嚴(yán)重者血培養(yǎng)呈陽(yáng)性，發(fā)生敗血癥。故指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)源性感染。切忌定點(diǎn)穿刺側(cè)肢體抗炎治療，防止禍及瘺管。若內(nèi)瘺感染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)停止使用內(nèi)瘺，改用暫時(shí)性血管通道；如一旦血培養(yǎng)證實(shí)敗血癥，應(yīng)立即使用有效抗生素。③假性動(dòng)脈瘤：表現(xiàn)為瘺管靜脈過度擴(kuò)張呈瘤狀，主要是過早使用內(nèi)瘺、定點(diǎn)穿刺、血液反復(fù)外滲等原因。其護(hù)理方法為待血管成熟后使用，采用階梯法穿刺時(shí)應(yīng)選好穿刺點(diǎn)，力爭(zhēng)一針成功。

血透結(jié)束時(shí)的護(hù)理：由于動(dòng)脈化血管壓力高，透析結(jié)束時(shí)若處理不好，就會(huì)發(fā)生血腫，直接影響下次透析和血管內(nèi)瘺的壽命【sup】［3］【/sup】。因此在透析結(jié)束后，應(yīng)采取壓迫止血法，止血時(shí)要注意按壓的力度，以不出血為準(zhǔn)，并且必須以指壓。拔針后迅速用無菌紗布按壓，常用示指或中指壓迫皮膚進(jìn)針點(diǎn)及血管進(jìn)針點(diǎn)，手臂可稍抬高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。但注意壓迫時(shí)間和壓力要恰當(dāng)，以不滲血和捫及震顫或聽到血管雜音為宜，時(shí)間5～10分鐘。也可用壓力止血邦迪、鈕扣式止血帶及紗布卷止血，然后無菌紗布覆蓋，膠布固定即可。

結(jié) 果

本組結(jié)果顯示，1例患者因年老體弱，且未加強(qiáng)鍛煉及透析期間的護(hù)理，因此導(dǎo)致內(nèi)瘺穿刺失敗，其余患者內(nèi)瘺情況均良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

隨著目前血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，維持性血液透析已成為終末期腎臟疾病患者主要的替代療法【sup】［4］【/sup】。據(jù)資料報(bào)道，血管內(nèi)瘺成熟的早晚取決于患者血管自身?xiàng)l件、手術(shù)情況及術(shù)后患者的配合等，所以在內(nèi)瘺成熟前，如患者急需血液透析時(shí)，注意切不宜過早使用內(nèi)瘺，以免引起血腫，可暫時(shí)采用臨時(shí)性血管通路。內(nèi)瘺成熟時(shí)間一般為1個(gè)月，為此最好在成形術(shù)后3～4個(gè)月后再使用。

本組觀察顯示，血管內(nèi)瘺具有相容性好、通暢率高、血流量大、可反復(fù)穿刺等優(yōu)點(diǎn)，且無外瘺導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)，患者活動(dòng)不受限制，感染和血栓發(fā)生率明顯減少，如保護(hù)得當(dāng)，可長(zhǎng)期使用【sup】［5］【/sup】。因此，要讓患者了解其內(nèi)瘺對(duì)生命的重要性，重視自身的營(yíng)養(yǎng)狀況，保持內(nèi)瘺側(cè)皮膚清潔。要密切觀察透析過程，在透析結(jié)束當(dāng)天，穿刺部位避免接觸水，并用無菌敷料覆蓋4小時(shí)以上，以防發(fā)生感染。其缺點(diǎn)是穿刺后止血較困難，常需人工按壓。總之，保護(hù)好血管，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，指導(dǎo)患者不斷提高自我護(hù)理能力，以減少血液透析并發(fā)癥的發(fā)生，從而保證透析質(zhì)量。

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