矽肺合并心衰的護(hù)理

矽肺是塵肺中最常見的一種類型，是由于長期吸入大量含有游離二氧化硅粉塵所引起，以肺部廣泛的結(jié)節(jié)性纖維化為主的疾病。矽肺是塵肺中最常見、進(jìn)展最快、危害最嚴(yán)重的一種類型。患者畏寒、發(fā)熱、乏力、有刺激性咳嗽，咳棕黃色膿痰，有時帶血。痰中有大量嗜酸粒細(xì)胞和曲菌絲。煙曲菌培養(yǎng)陽性。患者有明顯哮喘。現(xiàn)探討如下。

病因及發(fā)病機制

矽肺的基本病變是矽結(jié)節(jié)的形成和彌漫性肺間質(zhì)纖維化，纖維團(tuán)塊的擠壓和收縮，使肺間質(zhì)扭曲變形，細(xì)小支氣管和毛細(xì)血管管腔狹窄而影響通氣和血流【sup】［1］【/sup】。缺氧、高碳酸血癥使肺血管收縮、痙攣。慢性缺氧使肺血管收縮，管壁張力增高可直接刺激管壁增生，同時缺氧時肺內(nèi)產(chǎn)生多種生長因子，使血管壁增厚硬化、管腔狹窄，血流阻力增大，形成肺動脈高壓。肺動脈壓升高，引起右心后負(fù)荷增加，合并慢性肺源性心臟病，由于肺組織，胸廓或肺動脈系統(tǒng)的病變，引起了肺循環(huán)阻力增高，導(dǎo)致肺動脈高壓及心負(fù)荷增加，右心擴(kuò)大，右心功能不全的心臟病。

治療要點

減輕心臟負(fù)荷，強心肌收縮力：①休息：包括體力休息和精神的放松。②飲食：限制鈉鹽及含鈉藥物的攝入，減少水鈉潴留，降低心臟前負(fù)荷，每日鈉的攝入＜5g。③吸氧給予2～4升/分。④利尿劑排出體內(nèi)過多的液體，減少心臟前負(fù)荷，改善心功能。常用襻利尿劑為呋塞米20～40mg首末入壺。同時補充氯化鉀以免引起低鉀、低鈉、低氯血癥堿中毒。注意電解質(zhì)情況。⑤應(yīng)用血管擴(kuò)擴(kuò)張劑，β受體興奮劑硝酸甘油與多巴酚丁胺、多巴胺聯(lián)合用藥，減少回心血量增加正性肌力。

治療誘發(fā)因素：給予抗感染治療。矽肺患者因機體抵抗力降低，肺清除異物功能障礙，肺部廣泛纖維化，細(xì)支氣管扭曲變形及狹窄而引流不暢易于感染。

護(hù)理診斷

氣體交換受損，清理呼吸道無效：與低氧血癥、CO【sub】2【/sub】潴留、肺血管阻力增高有關(guān)。活動無耐力：與缺氧、心功能減退有關(guān)。體液過多：心輸出量減少有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：與心衰致呼吸困難有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與呼吸困難、疲乏等引起畏食有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險：與水腫、長期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心律失常、休克、消化道出血、肺性腦病。

護(hù)理措施

休息：休息是減輕心臟負(fù)荷的重要方法，心功能四級需絕對臥床休息，自理活動由他人協(xié)助，長期臥床的患者應(yīng)經(jīng)常更換體位，在床上做深呼吸運動，和下肢被動及主動性活動以避免發(fā)生褥瘡肺部感染下肢靜脈血栓的形成及肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。評估和觀察有無頸靜脈怒張、肝大和下肢、骶尾部浮腫，有無并發(fā)壓瘡。衣服宜寬大、柔軟，在受壓部位墊氣圈或海綿墊，有條件可用氣墊床，抬高下肢，定時變換體位，給予及時按摩。

營養(yǎng)療法：患者應(yīng)少量多餐，限制鈉鹽攝入，給予高纖維素、易消化飲食防止便秘、腹脹而加重呼吸困難。避免含糖高的飲食，以免引起痰液黏稠，保持口腔清潔。根據(jù)基礎(chǔ)代謝率和營養(yǎng)狀況，給予營養(yǎng)補充，并注意足夠的熱量和維生素及微量元素的補充，對心肺患者限制鈉鹽的攝入，如大量利尿，多汗應(yīng)補充鹽類，保持水電解質(zhì)平衡應(yīng)結(jié)合患者的飲食習(xí)慣，和患者、家屬共同進(jìn)行科學(xué)、合理、切實可行的食譜設(shè)計和安排。

氧療護(hù)理：長期持續(xù)低流量吸氧能改善缺氧，延長患者生存時間。一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，注意保持呼吸道通暢，每日10～15小時。維持PaO【sub】2【/sub】在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防止因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞。氧療有效的指標(biāo)為患者呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動耐力增加。

病情觀察：觀察呼吸困難、發(fā)紺、心悸、胸悶或下肢水腫，定期監(jiān)測和記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量。包括心跳呼吸的節(jié)律、頻率、紫紺、頸靜脈怒張、肺部啰音、心臟大小、肝臟有無腫大、下肢有無水腫等。痰液黏稠不易咳出的患者鼓勵飲水，并采用生理鹽水加氨溴索注射液霧化吸入，可以增強纖毛活動能力，稀化痰液物，促使痰液排出。同時扣拍患者背部，對無力排痰或昏迷患者可用粗細(xì)適宜的吸痰管經(jīng)鼻孔或口腔插入氣管吸痰，當(dāng)患者出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、速而無力、血壓不穩(wěn)定、呼吸節(jié)律不整并伴有顏臉、口唇紫紺加重時，應(yīng)及時報告醫(yī)生。患者出現(xiàn)記憶力及判斷力下降，神志恍惚、譫妄，無意識動作，頭痛，煩躁、失眠、多語、白天黑夜顛倒、表情淡漠等異常行為，都是肺性腦病的先兆。

用藥護(hù)理：重癥患者避免使用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、催眠藥；利尿劑應(yīng)防止低鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧；盡可能白天使用利尿劑；患者因慢性缺氧和感染對洋地黃類藥物耐受性很低，易發(fā)生心律失常；應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時，注意觀察心率增快、血壓降低等不良反應(yīng)；使用廣譜抗菌藥物時，注意觀察可能繼發(fā)的真菌感染；根據(jù)病情，嚴(yán)密控制輸液量和輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。心理護(hù)理：評估患者心理活動，當(dāng)患者認(rèn)識到疾病的嚴(yán)重性后，可出現(xiàn)悲觀失望等情緒表現(xiàn)，更加重呼吸困難。主動接近患者，傾聽患者的訴說、抱怨，確認(rèn)患者的焦慮程度，查明原因。本病常給患者造成很大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適當(dāng)引導(dǎo)和安慰。減輕心理焦慮和壓力。增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

改善睡眠：保持安靜、舒適的環(huán)境，避免強烈光線刺激。保持全身肌肉放松，限制夜間的液體攝入量，以免夜間解尿。生活要有規(guī)律，注意適當(dāng)活動。

健康教育

因矽肺患者病程長，家人容易忽視，要求家人經(jīng)常與患者交流以避免有遺棄感，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

祛除病因和誘因，鼓勵患者戒煙，指導(dǎo)戒煙方法。避免吸入塵埃、刺激性氣體，避免進(jìn)入空氣污染、有傳染源的公共場所及接觸上呼吸道感染者。注意保暖，避免進(jìn)出溫差大的地方。

預(yù)防感冒，可用核酸酪素注射液、疫苗預(yù)防。保持呼吸道通暢，堅持家庭氧療。定期隨防，合理使用治療藥物。如出現(xiàn)輕微的呼吸道感染癥狀；應(yīng)及時就診。

過度勞累、過度激動、感染，尤其是呼吸道感染、鈉鹽攝入過多等，根據(jù)心功能情況合理安排工作、休息與活動，如出現(xiàn)呼吸困難、尿少，體重短期內(nèi)迅速增加、浮腫，應(yīng)及時就診。

呼吸肌功能鍛煉，矽肺患者應(yīng)給予正確的呼吸指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)

1 葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1141.