急診危重癥患者血糖監(jiān)測途徑的選擇及對比研究

我院急診科自2009年3月～2011年3月收治急危重癥患者203例，同時檢測靜脈血糖和末梢血糖，并進行對比觀察，以便更好地指導(dǎo)臨床救治?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一般資料：本組203例，男162例，女41例；年齡20-85歲，平均65±12.6歲。其中腦血管病60例（急性腦出血25例、大面積腦梗塞35例），急性冠脈綜合征40例（急性心肌梗死22例、不穩(wěn)定心絞痛18例），急性糖尿病并發(fā)癥35例（酮癥酸中毒28例、低血糖昏迷7例），急性酒精中毒13例，休克15例（心源性休克6例、失血性休克4例、感染中毒性休克4例、過敏性休克1例），急性多發(fā)創(chuàng)傷10例，藥物中毒20例（農(nóng)藥中毒14例、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒6例）， 呼吸衰竭10例（慢阻肺所致呼衰6例，肺癌晚期呼衰4例）。

檢測方法：對203例急危重癥患者接診后采用快速血糖儀（美國強生）檢測末梢血糖，用75%酒精消毒左手無名指末梢，用干棉簽搽干，用自動采血筆刺入指尖外側(cè)2-3mm處，血液自動流出，滴入快速血糖儀的測試條，進行測試。然后抽取患者同側(cè)、同肢體靜脈血3ml，采用全自動生化分析儀檢測靜脈血糖，對結(jié)果進行對比統(tǒng)計分析。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，先進行配對資料t檢驗，再行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組靜脈血糖平均值11.6±5.6mmol/L，末梢血糖平均值10.7±5.8mmol/L，靜脈血糖平均值稍高于末梢血糖平均值，二者比較血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t-0.652，P＞0.05）；二者相關(guān)性分析有統(tǒng)計學(xué)意義（r0.948，P＜0.01）。

討 論

應(yīng)激性血糖異常是急診急危重癥患者常見的早期臨床表現(xiàn)之一，肝臟葡萄糖生成增多和外周葡萄糖利用減少是形成的主要機制。急性冠脈綜合征和腦血管意外患者發(fā)病早期機體處于應(yīng)激狀態(tài)，故常伴有應(yīng)激性血糖升高【sup】［1］【/sup】。本組100例心腦血管急危重癥患者均存在不同程度的血糖升高，待病情穩(wěn)定監(jiān)測靜脈血糖及末稍血糖均有不同程度下降，且兩種監(jiān)測途徑測得值無顯著性差異，故能很好地指導(dǎo)臨床。急性酒精中毒時酒精抑制了糖酵解、糖異生等糖代謝過程，故常見嚴(yán)重的低血糖【sup】［2］【/sup】。本組急危重酒精中毒患者低血糖昏迷8例，因未進行快速血糖監(jiān)測，而誤診為腦血管意外而誤治，延誤病情，待靜脈血糖回示醫(yī)務(wù)人員才發(fā)現(xiàn)患者合并低血糖昏迷，7例經(jīng)快速補充高滲糖及補液后漸清醒，1例錯過最佳搶救時機，經(jīng)搶救無效而死亡。

休克狀態(tài)下血糖反向調(diào)節(jié)激素生成增多及大量細胞因子作用增強，導(dǎo)致分解代謝旺盛，肝臟生成葡萄糖增加，誘發(fā)應(yīng)激性高血糖【sup】［3］【/sup】，膿毒癥及膿毒性休克患者病程終末期應(yīng)激性低血糖也不少見 。故在搶救休克患者時要及時用快速正確的方法監(jiān)測血糖，指導(dǎo)臨床治療及時糾正休克，及時挽救患者生命。研究表明，應(yīng)激性血糖異常能反映急危重癥患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后【sup】［4］【/sup】。本組病例分析表明，患者的血糖值越高或越低，預(yù)后越差。

不同血糖監(jiān)測途徑選擇及其影響因素分析：國內(nèi)急診目前廣泛應(yīng)用床旁快速血糖測定儀測定血糖，所測標(biāo)本為末梢全血，而實驗室全自動化生化檢測儀檢測的底物為血漿，二者實測血糖濃度存在明顯差異（末梢血糖明顯低于靜脈血糖）。分析原因是由于葡萄糖溶解于水，不溶于固體成分，故相同容積標(biāo)本含水量多的組織血糖濃度高。國際臨床化學(xué)和實驗室聯(lián)合會推薦全血血糖和血漿血糖的轉(zhuǎn)化常數(shù)為1.11，值得注意的是這一常數(shù)在紅細胞壓積為45%時最可靠，故血液病患者，嚴(yán)重貧血患者兩種途徑監(jiān)測的血糖值差異更明顯。實際上大部分床旁及家用血糖儀根據(jù)儀器不同已將全血血糖值上調(diào)10%～15%。故理論上快速血糖監(jiān)測的血糖值與實驗室常規(guī)方法測定的血糖值無顯著性差異，本組病例觀察到的結(jié)果已證實這一觀點。但有很少一部分的數(shù)值有較明顯的差異。分析原因：①由于危重癥患者常存在不同程度營養(yǎng)不良及貧血、低蛋白血癥和微循環(huán)障礙、惡病質(zhì)，紅細胞壓積能夠顯著影響末梢全血血糖監(jiān)測結(jié)果。②醫(yī)務(wù)人員在采血時針刺深度不夠，血流不暢，導(dǎo)致血量不足而擠壓采血的部位，會擠出組織液，造成血液稀釋，使測的的血糖值偏低。③醫(yī)務(wù)人員操作不正規(guī)，用酒精消毒指尖，酒精未干即進行采血，也會造成血樣本稀釋，同時酒精對試紙氯化酶進行干擾，影響血糖值。④醫(yī)務(wù)人員采血量過少，未充滿血糖試紙槽，測出血糖偏低，誤診為低血糖，而予快速補充高滲糖，待靜脈血糖回示血糖正常，造成誤診誤治，嚴(yán)重影響急危重癥病人的搶救。⑤抽血與采血均屬于有創(chuàng)性操作，患者的緊張心理能使交感神經(jīng)興奮，血糖值升高。

相反，血漿血糖測定由于其不受紅細胞總數(shù)與紅細胞壓積影響，使其成為臨床血糖測定的首選方法；WHO亦將靜脈血漿血糖值作為診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)。而快速血糖監(jiān)測只能作為篩查或臨床的監(jiān)測，而不作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)。

臨床應(yīng)用生化分析儀監(jiān)測靜脈血糖一般需要等待約2小時才能得到檢驗結(jié)果，但對臨床醫(yī)生尤其是急診科醫(yī)生來說，時間就是急危重癥患者的生命，需要秒分必爭地積極進行搶救。床旁快速血糖儀與大型生化分析儀相比具有體積小、攜帶方便、操作簡便、獲取結(jié)果快等優(yōu)點而廣泛用于臨床及家庭的自我監(jiān)測，且方便易行，能快速提供臨床報告，指導(dǎo)臨床搶救。因此，急診醫(yī)護人員只要操作正規(guī)、科學(xué)，排除盡可能的干擾因素，即可用快速血糖儀監(jiān)測以獲取一個正確的血糖值，為急危重癥患者搶救贏取更多時間，提高搶救成功率。

參考文獻

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