急性淋巴細(xì)胞白血病患兒大劑量甲氨蝶呤治療時(shí)的護(hù)理

近年來(lái)，應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）作為急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）緩解后強(qiáng)化治療及預(yù)防腦膜白血病發(fā)生，取得較好療效，提高了患兒存活率【sup】［1］【/sup】。做好MTX化療期間和化療后的護(hù)理是保證治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

資料與方法

2008年6月～2011年6月收治ALL患兒30例，男20例，女10例，年齡11個(gè)月～14歲，均進(jìn)行誘導(dǎo)治療完全緩解。

HD-MTX化療方法：HD-MTX每次5g/m【sup】2【/sup】，每2周1次，共4次。治療前、后3天口服碳酸氫鈉片1.0g，3次/日，使尿pH＞7.0，治療當(dāng)天5：00開始予碳酸氫鈉3～5ml/kg靜滴3小時(shí)。8：00給MTX量的1/10作為突擊量（不超過(guò)500mg），在30分鐘內(nèi)勻速靜脈泵入，剩余量在23.5小時(shí)勻速避光滴入。突擊量MTX滴入后2小時(shí)后給予阿糖胞苷、MTX及地塞米松三聯(lián)鞘內(nèi)注射。MTX后水化堿化3天，每天液體總量5000ml/m【sup】2【/sup】，其中堿性液150ml/m【sup】2【/sup】。治療期間監(jiān)測(cè)尿量及尿PH值，記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)MTX 24小時(shí)、36小時(shí)、48小時(shí)、54小時(shí)血藥濃度。靜滴MTX 36小時(shí)后開始亞葉酸鈣解救【sup】［2］【/sup】，首劑30mg/m【sup】2【/sup】靜推之后改為15mg/m【sup】2【/sup】口服，每6小時(shí)1次，共6～8次。如果口腔或肛周黏膜損害加重，可追加亞葉酸鈣解救1～2次，治療第4天復(fù)查血常規(guī)及肝腎功。

結(jié) 果

完全緩解27例，未緩解3例，有效率90%。其中發(fā)生惡心嘔吐8例，口腔潰瘍5例，脫發(fā)28例，肺部感染4例，肛周感染1例。

護(hù) 理

心理護(hù)理：首先要讓家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)本病，ALL完全緩解率達(dá)95%，5年無(wú)病生存率可達(dá)70%左右，HMTX是一種經(jīng)濟(jì)又有效的化療方法。同時(shí)向家長(zhǎng)耐心講解化療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及采取的相應(yīng)治療措施，消除家長(zhǎng)心中顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

用藥期間的護(hù)理：①輸液護(hù)理：HD-MTX對(duì)血管刺激性大，如果藥物滲到血管外，可以引起周圍組織壞死，嚴(yán)重可致殘，同時(shí)輸入液體量多，持續(xù)輸液時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4天，輸液期間還要行鞘注治療，故需選擇易固定，較粗大的靜脈進(jìn)行穿刺，防止液體外滲。②鞘注護(hù)理：鞘內(nèi)注射時(shí)，協(xié)助患兒取屈膝側(cè)臥位，對(duì)>7歲患兒爭(zhēng)取其合作，對(duì)不合作患兒護(hù)士協(xié)助固定，以免發(fā)生意外。注射后去枕平臥4～6小時(shí)，防止出現(xiàn)低顱壓頭痛及其他不良反應(yīng)，注意觀察輔料有無(wú)滲血、滲液。③MTX解救工作：靜滴MTX 36小時(shí)后開始亞葉酸鈣解救，亞葉酸鈣應(yīng)用時(shí)間是確保高效的重要環(huán)節(jié)，如果應(yīng)用過(guò)晚或維持時(shí)間短，容易出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)；而如果應(yīng)用過(guò)早或維持時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)影響MTX療效發(fā)揮從而降低抗腫瘤作用。故解救時(shí)間一定要準(zhǔn)確，注射時(shí)避開硬結(jié)、瘢痕和出血部位，注射后按壓5分鐘見(jiàn)無(wú)出血后方可離開。

并發(fā)癥的護(hù)理：①黏膜潰瘍：應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒口腔黏膜有無(wú)潮紅、潰瘍及糜爛等癥狀，一旦出現(xiàn)口腔潰瘍及糜爛，可給予亞葉酸鈣25mg+0.9%氯化鈉100ml配置成溶液漱口。不會(huì)漱口的嬰幼兒，可用亞葉酸鈣3mg+0.9%氯化鈉10ml涂口腔，4次/日，同時(shí)用益口含漱液交替使用。飲食予半流質(zhì)或軟食，避免太熱、生、硬、粗糙等刺激性食物。②惡心嘔吐：飲食予少食多餐形式，給予患兒溫和無(wú)刺激性的清談飲食，注意水分及電解質(zhì)補(bǔ)充，多選用含鉀高的食物，并排除可能引起腹瀉的食物，避免使用牛奶【sup】［3］【/sup】。同時(shí)保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，避免引起患兒視覺(jué)和嗅覺(jué)刺激，以減少惡心、嘔吐的發(fā)生。同時(shí)護(hù)理人員要多與患兒交流，轉(zhuǎn)移注意力，消除其恐懼心理。

肝腎功能損害的護(hù)理：MTX絕大部分以原形由尿中排出，尿中出現(xiàn)的MTX代謝產(chǎn)物在酸性環(huán)境中極易出現(xiàn)沉淀或結(jié)晶。另一方面大量白血病細(xì)胞被殺死，崩解產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)沉淀，上述兩種原因均可造成腎小管堵塞并致急性腎功能衰竭。一旦出現(xiàn)腎功能受損，勢(shì)必延緩體內(nèi)的MTX排泄，更加重了骨髓抑制。因此，化療前嚴(yán)格選擇病例，排除腎功能不全，治療中認(rèn)真做好水化、堿化，嚴(yán)密觀察尿量及pH值，詳細(xì)記錄，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量。本組中無(wú)1例出現(xiàn)腎功能損害，治療后1周有10例次出現(xiàn)一過(guò)性谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高（30%），經(jīng)保肝治療2周后恢復(fù)正常。

預(yù)防感染：要著重做好隔離，室內(nèi)用空氣消毒機(jī)每天消毒2次，每次30分鐘，門窗、桌椅及地面每天用利爾康泡騰片擦拭消毒，每天用紫外線照射患兒所用物品2次，每天早晚通風(fēng)1次，保持室內(nèi)空氣新鮮，并注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度，患兒被服每周更換1次。

預(yù)防出血：密切觀察皮膚黏膜有無(wú)瘀斑，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并記錄瘀斑出現(xiàn)部位大小、數(shù)量。此外，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，如皮下注射、靜脈注射后要用棉球壓迫針眼至止血為止。臨床出血以鼻衄較常見(jiàn)，應(yīng)保持病室內(nèi)空氣濕潤(rùn)，濕度保持在45%～50%。如果患兒感到鼻腔干燥時(shí)，可用薄荷油滴鼻，指導(dǎo)患兒切勿用手挖鼻腔或擠鼻。當(dāng)鼻腔有少量出血時(shí)，指導(dǎo)患兒用手指壓迫鼻翼兩側(cè)，如出血嚴(yán)重，通知醫(yī)生用明膠海綿加凝血酶凍干粉填塞。如出血仍不止應(yīng)請(qǐng)耳鼻喉科專科填塞，準(zhǔn)備好搶救止血用物和藥品，必要時(shí)申請(qǐng)輸注冰凍血小板。本組未出現(xiàn)明顯的出血。

討 論

HD-MTX通過(guò)在普通病房進(jìn)行HD-MTX沖擊治療ALL患兒，在取得同樣療效的同時(shí)，減少了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但在普通病房治療中時(shí)，加強(qiáng)護(hù)理至關(guān)重要，和患兒家屬的溝通及指導(dǎo)護(hù)理也是治療的關(guān)鍵，積極護(hù)理可有效預(yù)防患兒的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，同時(shí)良好的護(hù)理工作是幫助ALL患兒化療順利進(jìn)行的重要因素。

參考文獻(xiàn)

1 楊雪，朱易萍.大劑量甲氨蝶呤治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病［J］.兒科藥學(xué)雜志，2009，15（2）:6-9.

2 孫曉非，管忠震，李蘇等.大劑量MTX聯(lián)合化療治療淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床和藥動(dòng)學(xué)研究［J］.癌癥，1999，18（6）:708-710.

3 楊雪榮.白血病化療后消化系統(tǒng)癥狀觀察及飲食護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，10（6）:8.