高齡心臟病患者人工關節(jié)置換術的術前評估與麻醉管理

摘 要 目的：研究高齡心臟病患者人工關節(jié)置換術的麻醉管理，從而確保此類手術的安全性。方法：對入住的48例具有心血管疾病并行人工關節(jié)置換術的高齡患者的麻醉資料進行回顧性分析，總結麻醉方法、術前準備、監(jiān)測方法、藥物應用和圍術期不良事件的預防及處理。結果：本組腰-硬聯合麻醉4例、硬膜外麻醉19例、全身麻醉25例，采用穿刺中心靜脈監(jiān)測患者占100%，橈動脈有創(chuàng)壓監(jiān)測測壓占60.4%，結合病人疾病具體情況術中應用硝酸甘油、多巴胺進行治療。麻醉期間無死亡病例。結論：加強高齡心臟疾病患者人工關節(jié)置換術術前評估，重視術中監(jiān)測，積極改善冠狀動脈供血，維持術中循環(huán)穩(wěn)定是提高關節(jié)置換術安全性的關鍵。

關鍵詞 高齡患者 關節(jié)置換術 術前評估 麻醉管理

現代社會，由于醫(yī)學技術及人們的生活水平、醫(yī)療保健意識的提高，人們的平均壽命不斷延長，心臟病患者人數明顯增多，尤其在高齡人群中比例更高。高齡人群由于身體機能減退，代謝功能下降，且常伴有心、腦、腎、肝肺等種疾病，對麻醉的耐受力及應激調節(jié)能力較差，這無形中增加了麻醉和手術的風險，給臨床醫(yī)師處理帶來了極大的困難【sup】［1］【/sup】。伴隨著社會進步和臨床骨外科手術技術的提高，越來越多的高齡合并心臟疾病的患者實施人工關節(jié)置換，使這類患者手術的麻醉風險大大提高【sup】［2］【/sup】。本研究對我院的48例高齡心臟病患者的麻醉資料進行回顧性分析，旨在提高此類手術的安全性。

資料和方法

一般資料：本組研究資料選自2009年1月～2010年10月入住我院施行人工關節(jié)置換術且合并各種心臟疾病的48例患者，男31例，女17例；年齡69～91歲，平均81.5歲；ASAⅡ～Ⅲ級。傷前合并高血壓19例，合并冠心病24例，其中心肌梗死型6例，合并2型糖尿病20例；其中心電圖ST-T波段不同程度改變19例，頻發(fā)室性早搏4例，心房纖顫8例，竇緩6例，起搏器1例，術前安裝臨時心臟起搏器2例。超聲心動圖顯示：左心室舒張功能減退患者16例，主動脈瓣和二尖瓣瓣膜退行性改變而致的輕中度瓣膜反流，其中左心室射血分數（EF）＜50%者10例，（EF）＜40%者1例，室壁瘤形成1例，左心室前壁、下壁運動減弱7例。本組合并陳舊性腦梗死6例，老年癡呆4例。全髖關節(jié)置換16例，人工股骨頭置換20例，膝關節(jié)置換術12例。

術前準備：術前對病人進行詳細系統的體格檢查，實驗室檢查包括血常規(guī)、生化全項等。參考有關檢驗指標初步做出術者心臟危險程度的評估，從而對患者能否難受某一關節(jié)置換術做出初步判斷。

麻醉方法：

（1）腰-硬聯合麻醉：麻醉前用藥為苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg，術前30分鐘肌內注射。患者入手術室后開放靜脈，面罩吸氧，局麻下行橈動脈穿刺置管測壓。選用一次性腰麻-硬膜外穿刺針，選擇穿刺點，在L【sub】2～【/sub】3或L【sub】3～4【/sub】穿刺成功，置入針內腰麻針，腦脊液回流通暢后頭，注入0.5%布比卡因1.0～1.5ml退出腰麻針，向頭端置入硬膜外導管。同時注同時注意觀察病人的心電圖、心率及血壓。

（2）連續(xù)硬膜外麻醉：麻醉前用藥為苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg，術前30分鐘肌內注射。患者入手術室后開放靜脈，面罩吸氧，局麻下行橈動脈穿刺置管測壓，經L【sub】1～2【/sub】或L【sub】2～3【/sub】行硬膜外穿刺并向頭端置管，平臥5分鐘后硬膜外給予0.375%羅哌卡因。出現阻滯平面并排除全脊髓麻醉后追加1.5%利多卡因維持麻醉。

（3）全身麻醉：術前30分鐘肌內注射魯米那鈉100mg、阿托品0.5mg，患者入手術室后建立液路，面罩吸氧，局麻下行橈動脈穿刺置管測壓。麻醉誘導：靜脈舒芬太尼4μg/kg，咪達唑侖0.05mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，待患者肌肉松弛后氣管內插管連接麻醉機機械通氣。麻醉維持：給予丙泊酚5～10mg/（kg·小時）持續(xù)輸注，同時吸入七氟烷。結合平均動脈壓值調節(jié)藥物的輸注劑量及異氟烷的吸人濃度。手術結束前20分鐘停七氟烷、丙泊酚。手術結束后必要時給予拮抗藥物新斯的明、氟馬西尼，清醒后吸痰，依據拔管指征拔出氣管導管，繼續(xù)觀察生命體征至穩(wěn)定后送病房。麻醉監(jiān)測：應用國產邁瑞多功能監(jiān)測儀持續(xù)有創(chuàng)壓監(jiān)測中心靜脈測壓、呼吸頻率（RR）、心電圖（ECG）、腦電雙頻譜指數（BIS）、脈搏血氧飽和度（SpO【sub】2【/sub】）、呼末二氧化碳分壓。必要時行血氣分析。手術中血壓的波動值不超過基礎值的20%，維持在100～140/60～90mmHg，心率維持在60～90次/分。心功能不良者為改善心功能可靜脈注入多巴酚丁胺10～15μg/（kg·分鐘）或多巴胺3～5μg/（kg·分鐘）。對于手術中出現室性早搏的患者，應首選給予胺碘酮泵入。當心率>100次/分伴有高血壓時可選用艾司絡爾每次0.5mg/kg靜脈注射，當心率>100次/分伴有低血壓時給予氧腎上腺素50～100μg/次靜脈注射，當心率＜50次/分時，選用阿托品0.3mg靜脈注射。

結 果

本48例中心靜脈監(jiān)測占100%，橈動脈直接測壓28例（60.4%），麻醉期間，血壓偏低患者采用多巴胺治療6例；心功能差，采用多巴酚丁胺改善狀況5例；術中應用艾司絡爾治療心房顫動5例，應用硝酸甘油治療15例。上述治療措施效果良好，患者麻醉期間血流動力學維持平穩(wěn)，手術完成后送入ICU繼續(xù)治療，沒有麻醉死亡病例。

討 論

老年人由于全身各系統功能減退，對麻醉和手術的耐受力明顯減低，因此手術風險很大。據研究報道合并冠心病、高血壓、糖尿病等患者圍手術期發(fā)生心肌梗死的幾率是4.1%，60歲以上的患者非心臟手術后心肌梗死發(fā)生率0.1%～0.15%，再梗死后致死率則高達50%～83%【sup】［3］【/sup】。因此對待高齡老年患者特別是合并有心臟病的患者，應注意術前評估。其中高齡心臟病患者術前評估的一個重要方面是評估出心臟的危險因素的大小。心臟危險因可分為：①低危因素：表現為心電圖異常、心功能差，腦血管意外史，非竇性節(jié)律。②中危因素：表現為輕度心絞痛，有Q波異常或心肌梗死史，糖尿病，充血性心衰或史代償性充血性心衰病。③高危因素：嚴重的或不穩(wěn)定的心絞痛，充血性心衰失代償，不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征心肌梗，嚴重瓣膜疾病，嚴重心律失常。結合患者的心臟危險情況分級，全身狀況、合并癥及各項檢查結果最終評估其耐受麻醉和手術的能力。總結本研究麻醉經驗，積極治療原發(fā)疾病、并控制心率和血壓及改善心肌供血是提高此類患者手術麻醉期安全的關鍵。

全麻誘導前應適當補充血容量，以防治由于手術過程中出現血容量相對不足而引起的低血壓和休克狀態(tài)。考慮到老年心臟病患者心肺儲備功能降低，補充血容量快速，可能引起急性心力衰竭和肺水腫的情況，誘導時應采用“滴法”，避免一次給足量的做法【sup】［2］【/sup】。

對于病情危重患者在手術中應加強監(jiān)測。中心靜脈置管測壓是搶救用藥的重要通路，可反應患者右心功能狀況和血容量，持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測提供的信息可指導臨床用藥。本組患者在手術中采用了中心靜脈壓和有創(chuàng)血壓監(jiān)測方法，從而保證了患者圍術期的安全。綜合上述，在超高齡高危病人人工關節(jié)置換術中，充分的術前準備，適宜的麻醉選擇、嚴密持續(xù)的術中監(jiān)測及積極處理和預防并發(fā)癥，是確保手術成功和患者安全的關鍵。

參考文獻

1 劉俊杰，趙俊.現代麻醉學［M］.第2版/北京:人民衛(wèi)生出版社，1987:859.

2 王國林，李文碩.主編.老年麻醉學.第1版.天津:天津科技出版社，2003:49-50.

3 薛富善，主編.麻醉科特色治療技術.第1版.北京:科學技術文獻出版社，2003:157-159.