美托洛爾治療慢性心力衰竭的療效觀察

摘 要 目的：探討選擇性β【sub】1【/sub】受體阻滯劑美托洛爾對慢性心力衰竭的臨床療效。方法：60例慢性心力衰竭患者分為常規治療組（利尿劑+地高辛+ACEI）和美托洛爾組（在常規治療基礎上加用美托洛爾）療程12個月。結果：①治療后兩組與治療前比較均有明顯的心率、收縮壓和心肌耗氧量的下降，而美托洛爾組明顯高于常規治療組。②6分鐘步行試驗后心率和血壓心肌耗氧量美托洛爾組均較常規治療組下降明顯。③超聲心動圖：兩組治療后較治療前LVESD，LVEDD下降，LVEF上升，美托洛爾組更為明顯。結論：使用美托洛爾治療心力衰竭逆轉心室重塑阻止心臟擴大，改善心功能顯著提高心臟儲備能力，提高運動耐量。

關鍵詞 美托洛爾 慢性心力衰竭

資料與方法

2005～2010年我科收治的慢性心力衰竭患者60例，所有病人隨機分兩組，利尿劑+地高辛+ACEI常規治療組15例，男9例，女6例；年齡38～72歲，平均55.6±14.8歲；其中冠心病8例，高血壓心臟病15例，擴張型心肌病2例。美托洛爾組35例，男22例，女13例；年齡20～78歲，平均56.0±76.0歲；其中冠心病26例，高血壓性心臟病6例擴張型心肌病3例。排除標準；心率＜55次/分。血壓≤90/60mmHg，Ⅰ度以上房室傳導阻滯，病竇綜合征，心源性休克，β受體阻滯劑過敏，慢性阻塞性肺氣腫，嚴重糖尿病，肝腎功能異常（谷草轉氨酶正常上限2倍以上，肌酐≥30mg/L）。

用藥方法：美托洛爾治療組在常規治療（利尿劑+地高辛+ACEI）血流動力學穩定2周后加用小劑量美托洛爾，開始劑量為6.25mg，2次/日口服，1周后遞增至12.5mg，2次/日口服，隨后每1～2周遞增劑量1次漸至50mg/日后，1個月遞增1次，可加至靶劑量100mg/日，達到此劑量后不在加量，密切觀察患者的病情變化，體重、水腫、肺部啰音情況，監測心率（律）、心功能變化及不良反應，據此制定耐受性。

隨訪：隨訪1年，每個月或每半個月隨訪1次。隨診內容包括：①觀察患者心率（律）、血壓、體溫、肺部啰音、心功能變化及不良反應；②調整藥物劑量；③觀察有無不良事件發生，包括心衰而致的猝死、在住院率和死亡率。

心功能測定：①心臟超聲檢查：測定左心室收縮末經（LVESD），舒張末經（LVEDD）和左心室射血分數（LVEF）。②6分鐘步行試驗：參考Bitteer報通過的方法進行試驗前后血壓和心率次數。

統計學處理：計量資料以均數±標準差表示，兩組間的均數用t試驗數據處理。SPSS軟件上進行，以P＜0.05為差異顯著。

結 果

本研究結果表明兩組治療后與治療前比較均有明顯的血壓、心率下降。美托洛爾組較常規組更明顯（P＜0.01）。兩組治療后6分鐘步行試驗血壓，心率均較治療前明顯下降，且美托洛爾組更為明顯（P＜0.01）。超聲心動圖：兩組治療后較治療前LVESD、LVEDD、NYHA分級明顯下降（P＜0.01），LVEF明顯升高（P＜0.01）且美托洛爾組更為顯著（P＜0.05）。

討 論

自1975年用β受體阻滯劑治療擴張型心肌病充血性心力衰竭，此后20年臨床實踐中慢性心衰β受體阻滯劑治療中的地位已獲得充分肯定。20世紀90年代后由于分子生物學的發展對心力衰竭發生發展機制研究的認識，不斷深化，逐漸明確心急重構和神經激素細胞因子之間的惡性循環式心衰發展的基本機制。從而使心衰的治療策略發生了根本性轉變，從而明確指出，阻止心肌重塑和神經激素細胞因子間惡性循環的治療成為心衰治療的關鍵，目的是改善衰竭心臟的生物學性質，ACEI是第一類被證明能降低心衰患者死亡率的藥物，目前已成為治療心衰的基石，而β受體阻滯劑治療心衰改善心功能的機制為：①降低兒茶酚胺對心臟的毒副作用；②減慢心率，降低心肌耗氧量及血液黏稠度，改善心室舒張功能；③減少去甲腎上腺素的過度刺激，有利于降低心肌增生肥厚，延緩心肌的死亡和凋亡；④可使心肌β受體數目向上調節，恢復受體對正性肌力藥物的敏感性，增強心肌收縮力【sup】［1］【/sup】；⑤可抑制動物和人的腎素-血管緊張素系統減少血管緊張素 的生成，減少鈉水潴留；⑥在阻斷兒茶酚胺作用過程中可同時矯治由兒茶酚胺引起的機體細胞體液免疫損害，從而改善心臟結構和功能；⑦阻斷兒茶酚胺直接收縮血管增加血管張力的作用，并通過阻斷兒茶酚胺對腎上腺素-血管緊張素作用及促垂體分泌/精氨酸加壓素的作用，改善血漿腎素活性，減少精氨酸作用。降低心臟后負荷，降低心肌耗氧量【sup】［2］【/sup】。本研究應用β【sub】1【/sub】受體阻滯劑美托洛爾治療慢性心衰，從血流動力學、心臟超聲、心功能步行試驗等幾個方面評價其治療結果，結果發現：①美托洛爾治療心衰可使心率，血壓明顯下降，從用藥初期最明顯，提示心衰病人在用β受體阻滯劑治療時密切觀察血壓心率的情況下可達到靶劑量，從而能獲得更加的效果。②兩組病人經過治療6分鐘步行試驗可使心率血壓明顯下降。③超聲心動圖：美托洛爾治療心衰在改善心功能的基礎上可進一步延緩心室重塑的進展阻止心臟擴大，改善心功能。

體會：①首次劑量要小，逐漸加量如出現不良反應立即回到加量前劑量；②需要長時間用藥，β【sub】1【/sub】受體密度上調達到足夠劑量時血流動力學得到改善；③選擇合適的病例，最好用于心率較快血壓較高，舒張功能減退的患者；④必須與洋地黃、利尿劑、ACEI合用。嚴禁單獨使用，合用可減少洋地黃的用量；⑤對心功能Ⅳ級的患者用藥要慎重，否則會造成嚴重不良后果；⑥停藥時逐漸減量避免驟停，否則會使心率加快，心衰加重。

總之，美托洛爾治療慢性心衰較為安全，可逆轉心室重構，拮抗神經內分泌，改善預后，減少住院率，降低死亡率。

參考文獻

1 吳堯.腎上腺素能受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的探討［J］.國外醫學·心血管疾病分冊，2001，28（5）:273-275

2 戴閨柱.Β受體阻滯劑治療心力衰竭，選擇性β【sub】1【/sub】受體阻滯劑或全受體阻滯劑.中華心血管病雜志，2001:29