D-二聚體水平與腦梗死關(guān)系的研究

摘 要 目的：探討D-二聚體與急性腦梗死體積病情輕重程度的關(guān)系。方法：應(yīng)用乳膠凝集法對98例腦梗死患者發(fā)病第1天及第3周時的血漿D-二聚體進(jìn)行檢測，并對患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分。結(jié)果：腦梗死患者血清中D-二聚體水平明顯高于對照組（P＜0.05），D-二聚體含量與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。結(jié)論：D-二聚體水平與急性腦梗死的預(yù)后存在一定的關(guān)系，可以作為評價(jià)腦梗死病變程度的重要指標(biāo)。

關(guān)鍵詞 腦梗死 D-二聚體

AbstractObjective:To study the relationship of D-Dimer in acute cerebral infarction.Methods:The DD in the various phases of acute cerebral ischemic infatction were detected Latex agglutination methed.The neurological deficit of Cerebral infarction was evaluated in different phases.Result:The levels D-Dimer of acute phases was significantly higher than that of the subacute phases（P＜0.05）;The levels of D-Dimer were positively corrective with the severity of the Acute cerebral infarction.Conclusion:The D-dimer levels may have a certain relationship of prognosis in the cerebral infarction.The D-Dimer may be helpful to asscss the cerebral infarction.

Key Word Cerebral infarction;D-Dimer

缺血性腦卒中包括腦血栓形成和腦栓塞，無論哪一種情況，凝血/纖溶系統(tǒng)的平衡失調(diào)在其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中都起重要作用。D-二聚體作為評價(jià)凝血/纖溶系統(tǒng)功能較客觀的指標(biāo)在判斷血栓形成性疾病中發(fā)揮著重要的作用【sup】［1］【/sup】。血漿D-二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白形成的特異降解產(chǎn)物，當(dāng)血管內(nèi)血栓形成時產(chǎn)生大量交聯(lián)纖維蛋白，纖溶酶活性繼發(fā)性增強(qiáng)，血漿D-二聚體含量增高。目前血漿D-二聚體在急性腦梗死（ACI）病程中的變化及與預(yù)后的關(guān)系不甚明確。本實(shí)驗(yàn)對98例腦梗死患者的D-二聚體水平進(jìn)行觀察，以了解其與神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后的關(guān)系。

資料與方法

一般資料：隨機(jī)選擇我院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死患者98例，其中男54例，年齡39～82歲，平均61.3歲；女44例，年齡42～81歲，平均63.2歲。全部病例符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)【sup】［2］【/sup】，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，患者均為首次發(fā)病，且在發(fā)病24小時內(nèi)入院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作，腦出血，癲癇發(fā)作，顱內(nèi)腫瘤，血液病，偏頭痛，中毒及代謝性疾病所致的神經(jīng)功能障礙，深靜脈血栓形成，近1月內(nèi)重大外科手術(shù)及外傷史，嚴(yán)重肝腎功能障礙，惡性腫瘤，雌激素替代治療史。對照組34例，其中男19例，年齡41～88歲，平均62.1歲；女15例，年齡45～76歲，平均63.3歲，為非血栓、栓塞性疾病。

檢測方法：采用Latex法對D-二聚體測定，在治療前（發(fā)病24小時內(nèi)）及治療3周后抽取空腹血進(jìn)行動態(tài)檢測，采取靜脈血1.6ml，注入含有0.4ml 3.8%枸櫞酸鈉的硅化玻璃試管內(nèi)，采用酶聯(lián)免疫金標(biāo)法進(jìn)行檢測，凡呈現(xiàn)乳膠凝集顆粒者為陽性，不凝集者為陰性。另外，常規(guī)行肝功能、腎功能、血脂、纖維蛋白原、C-反應(yīng)蛋白、心電圖、雙側(cè)頸動脈彩色多普勒等檢查。

神經(jīng)功能缺損程度評分：根據(jù)1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)，對患者入院第1天的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評分，分為輕型組（0～15分），中型組（16～30分），重型組（31～45分）。治療3周后進(jìn)行臨床療效評定，上述評分較前下降>30%為治療有效者，而評分下降<30%為無變化者。腦梗死體積采用Pullicino法進(jìn)行計(jì)算【sup】［3］【/sup】，腦梗死灶體積長×寬×掃描陽性層厚/2。以發(fā)病72小時內(nèi)的CT及MRI為準(zhǔn)，根據(jù)測量結(jié)果將梗死分為大（＞10cm【sup】3【/sup】）、中（5～10cm【sup】3【/sup】）、?。ǎ?cm【sup】3【/sup】）3種類型。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：X【sup】2【/sup】檢驗(yàn)。

結(jié) 果

輕、中、重型3組腦梗死入院1天內(nèi)D-二聚體陽性率明顯高于對照組（P＜0.01），中型組、重型組高于輕型組（P＜0.05）；入院第3周中、重型組的D-二聚體陽性率仍高于輕型組（P＜0.05）。見表1、2。

表1 各組D-二聚體陽性率比較（例）

注：P＜0.01。

表2 不同梗死體積的患者D-二聚體水平比較

大梗死組與中梗死組比較P＜0.05，中梗死組與小梗死組比較P＜0.05。入院第3周對輕、中、重3組患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分，其中治療有效的78例，無變化的20例，而治療有效患者中D-二聚體陽性的10例，無變化的9例。治療有效者與無變化者的D-二聚體水平差異有顯著性（P＜0.05），無變化組陽性率高于有效組。見表3。

表3 腦梗死不同預(yù)后組的D-二聚體水平的比較（例）

注：兩組比較有顯著性差異，P＜0.05。

討 論

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解的特異性分子標(biāo)志物，是反映體內(nèi)凝血/纖溶系統(tǒng)功能的理想指標(biāo)【sup】［4］【/sup】，通過檢測D二聚體水平的高低，對判斷血栓形成及溶栓治療均有重要意義。血漿D二聚體水平升高既表示體內(nèi)血栓形成和高凝狀態(tài)，也意味著繼發(fā)性纖溶酶活性增強(qiáng)，或提示血管內(nèi)微血栓形成，預(yù)示著血栓前狀態(tài)。體循環(huán)內(nèi)新生血栓一般半小時內(nèi)開始自溶，進(jìn)而導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)，D二聚體含量升高。而且，不論哪種病因所致的腦梗死，只要存在血栓形成和纖維蛋白溶解過程，其血漿D二聚體水平就會升高，在腦梗死早期，尤以心源性腦栓塞為著，血漿D二聚體含量>2μg/ml，則預(yù)示心源性腦栓塞，敏感性高達(dá)93.2%，特異性為59.3%【sup】［5］【/sup】，而動脈粥樣硬化性腦梗死的D-二聚體升高低于心源性腦栓塞。出現(xiàn)這一結(jié)果的確切機(jī)制不完全清楚，可能取決于不同亞型腦梗死患者血栓形成的不同病理生理學(xué)機(jī)制及栓子的性質(zhì)。血漿D二聚體水平還與腦梗死體積及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，腦梗死體積越大、病情越重，血漿缺血性D-二聚體水平就越高。腦血管病中，血液的高凝狀態(tài)以及凝血/纖溶系統(tǒng)的失衡在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中起著重要作用。腦梗死病程中血管血栓形成，局部血管閉塞繼發(fā)性腦水腫，神經(jīng)功能缺損。血漿D-二聚體水平的變化能反映血液的高凝狀態(tài)以及凝血/纖溶系統(tǒng)的功能，能否通過檢測血漿D-二聚體的變化作為腦梗死療效及預(yù)后判定的客觀指標(biāo)尚不明確。

腦梗死、心肌梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及壞死組織等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。在凝血過程中，凝血酶使纖維蛋白原水解，釋放出纖維蛋白FPA和FPB，然后形成纖維蛋白單體（SFM），SFMY鏈之間形成Y谷氨酰胺-賴氨酸交聯(lián)，然后形成纖維蛋白。這種Y鏈之間的共價(jià)交聯(lián)是形成D-二聚體的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。交聯(lián)纖維蛋白在溶解過程中，釋放出X.Y.DE等碎片，并形成DD.DD/E.YD/YD.YY/DD等復(fù)合物。這些碎片進(jìn)一步降解為最小的片段DD和DD/E復(fù)合物，DD分子量為62000D，在體內(nèi)半衰期>3小時，主要經(jīng)腎臟排泄。因此可以作為交聯(lián)的纖維蛋白溶解的一個標(biāo)志，而單鏈的D可以來源于纖維蛋白原和沒有交聯(lián)的纖維蛋白。目前，許多單克隆抗體能夠區(qū)分D-二聚體和單體的D，可以在纖維蛋白原存在的情況下，檢測纖維蛋白降解產(chǎn)物，這些抗D-二聚體的抗體不僅可以檢測游離的D-二聚體而且可以檢測大的纖維蛋白復(fù)合物中聚合的D域，包括在凝血過程早期形成的交聯(lián)的纖維蛋白復(fù)合體。對D-二聚體抗原的測定可以早期發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)凝血，很多的實(shí)驗(yàn)說明低水平的D-二聚體可以排除靜脈血栓形成或者肺栓塞，升高的D-二聚體可能是靜脈血栓性疾病，也有可能是其他一些原因造成血管內(nèi)外的纖維蛋白的形成。目前常用的檢測方法是酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、乳膠顆粒凝集實(shí)驗(yàn)、免疫過濾膠體金染色法、雙抗體RBC凝集法和放免法。

本資料表明：急性腦梗死的血漿D-二聚體水平與病情輕重及病程有關(guān)，急性期D-二聚體明顯升高，與對照組比較差異非常顯著（P＜0.01），提示腦梗死后患者體內(nèi)存在繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，對缺血性腦梗死患者動態(tài)檢測血漿D-二聚體水平，可指導(dǎo)臨床溶栓治療。而且在急性期，神經(jīng)功能缺損程度不同，D-二聚體的陽性率也不同，此組資料顯示中、重型D-二聚體陽性率明顯高于輕型組（P＜0.05），說明急性期腦梗死患者中D-二聚體含量升高的程度與神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)。從預(yù)后方面看，在發(fā)病第3周測定血漿D-二聚體水平，神經(jīng)功能恢復(fù)好的（有效組）D-二聚體陽性率低于神經(jīng)功能恢復(fù)差的（無變化組）（P＜0.05）。說明神經(jīng)功能恢復(fù)好的，體內(nèi)栓子基本溶解，纖維蛋白的形成和分解達(dá)到了一種動態(tài)平衡，而神經(jīng)功能恢復(fù)差的，體內(nèi)溶栓不完全，仍存在著凝血活性亢進(jìn)，繼發(fā)性纖溶活性增高，可以進(jìn)行臨床干預(yù)。由此看來，神經(jīng)功能恢復(fù)越差，D-二聚體水平下降程度越小。

綜上所述，經(jīng)治療后D-二聚體水平與急性腦梗死預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，可見D-二聚體檢測對腦血管病的診斷具有一定的臨床參考價(jià)值，它從凝血纖溶的角度反映纖維蛋白形成和分解的動態(tài)狀況，是對病情觀察的敏感指標(biāo)，有助于抗凝、溶栓療效及病情預(yù)后的判斷。

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