603例老年膽結(jié)石病的圍手術(shù)期綜合治療體會(huì)

摘 要 目的：探討60周歲以上老年膽囊結(jié)石病和膽總管結(jié)石病圍手術(shù)期綜合治療的體會(huì)。方法：收治老年膽結(jié)石癥患者603例，治療圍手術(shù)期的各種病癥、手術(shù)和手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果：積極防控和治療圍手術(shù)期的各種病癥，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)方法取得了良好的療效，全部治愈，隨訪滿(mǎn)意。結(jié)論：老年膽石病，應(yīng)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，有效控制慢性病和基礎(chǔ)病，通過(guò)多科合作，爭(zhēng)取時(shí)間和合理施治等方法做好圍手術(shù)期的全部臨床流程，取得滿(mǎn)意的效果，可在基層醫(yī)院推廣。

關(guān)鍵詞 老年 結(jié)石病 圍手術(shù)期 多科合作 合理施治

隨著生活水平的提高和發(fā)展，人類(lèi)壽命不斷延長(zhǎng)，由此帶來(lái)了老年性疾病的相對(duì)增加和嚴(yán)重。老年膽結(jié)石病患者逐年增多，且發(fā)病迅速，夾雜各種老年慢性基礎(chǔ)性疾病，并發(fā)癥多，治療難度大，風(fēng)險(xiǎn)高。所以必須做好老年結(jié)石病的圍手術(shù)期工作，積極治療和控制各種老年慢性病癥，通過(guò)科學(xué)應(yīng)用手術(shù)技法，多科協(xié)作，爭(zhēng)取時(shí)間來(lái)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥，來(lái)取得較好的臨床療效。現(xiàn)將2000～2010年收治603例60周歲以上老年膽結(jié)石病例圍手術(shù)期的治療過(guò)程進(jìn)行總結(jié)分析。

資料與方法

一般資料：本組603例患者中，男245例，女358例，年齡60～84，平均71.3歲。421例（69.8%）有不同程度的老年慢性病，其中腦血管意外后遺癥55例，高血壓病87例，肺氣腫、肺心病71例，冠心病115例，糖尿病76例，慢性腎功能不全2例，其他病癥12例。處在急性發(fā)作期的35例（8.3%）。入院時(shí)血常規(guī)檢查，WBC＞10×10【sup】9【/sup】/L為551例（91.4%）。血清總膽紅素24.9～127.8μmol/L，平均79.2μmol/L，直接膽紅素20.9～75.8μmol/L，平均53.6μmoL/L。術(shù)前經(jīng)B超診斷明確，單純膽囊結(jié)石癥564例。膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石和膽管炎39例，膽總管擴(kuò)張，平均直徑17.3mm。既往有膽系手術(shù)史的3例，有其他部位惡性腫瘤病史者3例，全部病例在右上腹痛發(fā)作1～60小時(shí)內(nèi)急診住院。

方法：患者入院后均作急診三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、心電圖和彩超等常規(guī)檢查，心肺功能不全者作血氧飽和度、血?dú)夥治龊托姆喂δ軠y(cè)定，內(nèi)外科臨床醫(yī)師對(duì)患者心、肺、腦、肝、腎等重要器官進(jìn)行功能評(píng)估分析和判斷，對(duì)異常指標(biāo)立即分析和恰當(dāng)治療，一般在6～12小時(shí)內(nèi)將血壓控制地160/95mmHg以下，空腹血糖控制在9.8mmol/L以下，血氧飽和度95%以上，心功能Ⅱ級(jí)。無(wú)明顯插管全麻禁忌證。603例患者均經(jīng)臨床醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師術(shù)前討論，決定安全的手術(shù)方法。374例（62%）單純膽囊結(jié)石癥患者，總發(fā)病時(shí)間在48小時(shí)內(nèi)，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），手術(shù)比較順利，未發(fā)生中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，平均手術(shù)時(shí)間45分鐘，具有時(shí)間短，恢復(fù)快，并發(fā)癥少的特點(diǎn)。190例（32.5%）膽囊結(jié)石癥患者，發(fā)病時(shí)間在48～96小時(shí)者，采用傳統(tǒng)經(jīng)腹膽囊切除術(shù)（OC），平均手術(shù)時(shí)間90分鐘。39例（6.5%）有膽總管結(jié)石，伴有膽管炎5例，輕度胰腺炎2例，膽總管囊腫1例，膽囊切除病史3例。采用經(jīng)腹膽囊切除術(shù)，膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)和T管引流術(shù)等，平均手術(shù)時(shí)間115分鐘。術(shù)后2例膽總管結(jié)石殘留，術(shù)后3個(gè)月經(jīng)T管膽道鏡取石成功。所有病例均在小網(wǎng)膜孔放置硅膠腹腔引流管，術(shù)中、術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)，觀察腹部體征和T管引流情況，合理應(yīng)用抗生素，積極治療和控制老年慢性病的急性發(fā)作期的所有情況，腹腔引流管在72小時(shí)內(nèi)拔掉。

結(jié) 果

本組入院后立即術(shù)前準(zhǔn)備和病例討論，586例在發(fā)病后72小時(shí)手術(shù)，17例在發(fā)病72～96小時(shí)內(nèi)手術(shù)（反復(fù)溝通后征得患者及家屬的同意）。同時(shí)針對(duì)老年慢性病和發(fā)作期的特點(diǎn)，做好圍手術(shù)期的安全工作，手術(shù)都取得了成功。術(shù)后發(fā)生肺部感染32例，切口感染和延期愈后6例，發(fā)生心絞痛、心肌缺血病例2例，疑似下肢深靜脈血栓形成1例，其他合并癥2例，經(jīng)積極后均痊愈出院，無(wú)死亡病例，平均住院時(shí)間8.9天。病理診斷為膽囊組織化膿壞疽129例（21.4%），無(wú)惡性腫瘤病例。

討 論

多科合作：老年膽結(jié)石病發(fā)作時(shí)，大多發(fā)展為結(jié)石梗阻性膽囊炎，短時(shí)間內(nèi)，極易發(fā)生膽囊壞疽穿孔并發(fā)感染性休克，膽總管結(jié)石癥易并發(fā)膽管炎和胰腺炎，病情兇險(xiǎn)，加之老年人心、肺、腦、腎等重要器官代償能力差，免疫能力低下，所以保守治療的效果往往比較差，死亡率高。老年患者大多伴有慢性基礎(chǔ)疾病，往往多病并存。所以，建立技術(shù)可靠的多科合作小組，及時(shí)有效醫(yī)治，協(xié)同合理治療患者，為72小時(shí)內(nèi)實(shí)施手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。多科合作，能及時(shí)評(píng)估各臟器對(duì)全麻、氣腹、手術(shù)和時(shí)間的耐受程度，評(píng)定心肺功能、血?dú)狻⒀躏柡投取Ｈ朐汉罅⒓床捎梦酢⒖垢腥荆ù⒔祲骸⒔堤恰U(kuò)冠狀血管、營(yíng)養(yǎng)心肌、控制室性心律失常，保護(hù)心腦肝腎重要臟器等全方位的綜合治療，并嚴(yán)密觀察和及時(shí)有效調(diào)整治療方案，力爭(zhēng)在6～12小時(shí)將血壓控制在160/95mmHg以下，血糖控制在9.8mmo1/L以下，其他重要指標(biāo)均在手術(shù)耐受范圍內(nèi)。

爭(zhēng)限時(shí)間：雖然老年膽結(jié)石病急性發(fā)作期，合并慢性病多，病情發(fā)展迅猛，手術(shù)危險(xiǎn)性大，但是對(duì)于手術(shù)指征明確，無(wú)明顯禁忌證的，要力爭(zhēng)72小時(shí)內(nèi)實(shí)施手術(shù)，會(huì)大大降低病死率。本組17例通過(guò)有效圍手術(shù)期治療后達(dá)到手術(shù)指征范圍，在發(fā)病96小時(shí)內(nèi)，通過(guò)與患者和家屬溝通，征得同意后，開(kāi)腹手術(shù)也取得成功。因此，通過(guò)多科合作，積極有效地治療慢性基礎(chǔ)疾病，縮短術(shù)前時(shí)間，使手術(shù)時(shí)間盡量提前，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

合理施治：本組603例，采用3種手術(shù)方法。374例發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的膽囊結(jié)石病，使用LC手術(shù)，操作時(shí)，一定要清晰顯露，48小時(shí)內(nèi)的膽囊急性炎癥，組織充血水腫明顯，分離相對(duì)比較容易，掌握緊靠膽囊壁和膽囊管分離組織的原則，逐層剪切，忌大塊分離結(jié)扎，要明確肝總管、膽總管和膽囊管三管之間的相互關(guān)系后方可切斷膽囊管，以保證手術(shù)安全【sup】［1］【/sup】。平均手術(shù)時(shí)間45分鐘，未有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。190例發(fā)病48～96小時(shí)內(nèi)的膽囊結(jié)石病，經(jīng)術(shù)前討論，在全麻下行OC手術(shù)。大部份老年膽囊疾病時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作使組織粘連明顯，發(fā)病48小時(shí)后，急性炎癥使膽囊組織化膿壞疽脆弱，極易穿孔，所以適合OC手術(shù)，為避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹也是節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。對(duì)Calot區(qū)結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)的，可采取逆行切除或切開(kāi)膽囊壁取出嵌頓在膽囊頸部結(jié)石的方法，緊靠著膽囊壁切除膽囊，這樣比較安全。平均手術(shù)時(shí)間100分鐘。39例膽總管結(jié)石病例，采用傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)，膽總管切開(kāi)取石術(shù)、T管引流術(shù)，要求醫(yī)生有非常熟練的手術(shù)技巧，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，及時(shí)有效處理術(shù)中突發(fā)情況。本組平均手術(shù)時(shí)間125分鐘。

術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征，氣腹時(shí)注氣時(shí)間應(yīng)緩慢，壓力維持在11～12mmHg，氣腹壓過(guò)高易發(fā)生心腦血管意外等情況。在基層醫(yī)院，膽囊手術(shù)應(yīng)放置腹腔引流管，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血和膽漏等情況，引流炎性物質(zhì)，本組全部放置。未發(fā)生術(shù)后出血，膽漏和腹腔內(nèi)感染等情況。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，護(hù)士和住院醫(yī)師定時(shí)巡視，根據(jù)病情及時(shí)治療。糖尿病患者，每日4次監(jiān)測(cè)血糖，血糖保持穩(wěn)定。肺氣腫和肺心病易發(fā)性肺不張和肺部感染，應(yīng)給氧，抗感染，超聲霧化止咳化痰，改善心肺功能。合理使用降壓藥物，平穩(wěn)血壓。應(yīng)用藥物保護(hù)心腦肝腎等重要器官功能。提倡術(shù)后6小時(shí)半臥位，早期下床活動(dòng)。

總之，通過(guò)603例老年膽結(jié)石病的圍手術(shù)期綜合治療，緊緊環(huán)扣圍手術(shù)期，針對(duì)病癥，通過(guò)多科合作，爭(zhēng)取時(shí)間，合理施治等方法，取得了較好的療效，值得在基層醫(yī)院推廣運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)

1 秦鳴放，王慶.腹腔鏡膽道手術(shù)并發(fā)癥及其處理［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，9:694.