腹腔鏡下子宮圓韌帶懸吊聯合PPH術治療女性便秘

隨著腹腔鏡微創手術的廣泛開展，其治療疾病的種類也越來越多，其微創性和易恢復性使受術者更愿意接受輔助性手術，對主證的主要手術治療提高了療效。2004年10月～2005年1月在腹腔鏡下進行圓韌帶懸吊加肛管PPH手術治療出口狹窄性便秘10例取得良好效果，與單純采取PPH治療者相比療效明顯提高。現介紹如下。

資料與方法

本組女性患者10例，年齡35～45歲。主訴排便困難、排不盡感，大便不干，常規做肛診、肛管排便造影，診斷為阻塞性便秘合并直腸前突。常規婦科檢查子宮后位，活動度大，陰道后壁膨出。診斷明確后收住院待行手術治療。

手術目的：通過腹腔鏡下雙側圓韌帶縮短拉緊上提子宮，糾正子宮的后傾后屈位，使子宮呈前傾前屈位，解除子宮對盆底及直腸的壓迫，緩解直腸阻塞性便秘。PPH手術通過吻合器管形切除脫垂的直腸黏膜去處梗阻因素，打斷惡性循環，恢復直腸的正常生理功能，使患者排便通暢。兩種手術聯合治療復雜性便秘。

術前準備：化驗血、尿、大便常規，肝腎功能、APTT、胸透、心電圖、乙肝五項均正常。術前流質飲食3天，術前1天洗腸或進行清潔灌腸，備皮，術日晨禁食水，插導尿管。采取全身麻醉法。

手術步驟：麻醉成功后，采取仰臥膀胱截石位，消毒腹部皮膚，鋪無菌巾，于臍輪上緣橫切小口約l0mm長，刺入氣腹針形成氣腹后，呈Z形插入10mm穿刺錐，放置腹腔鏡探察腹腔，于下腹部腹中線兩側約4cm沿皮膚紋理方向分別切開皮膚約5mm，刺入直徑5mm穿刺錐達腹腔后，撤出錐芯，放入操作鉗，再次探查盆腔，查明子宮輸卵管及卵巢有無粘連、腫瘤及其他異常。探明子宮圓韌帶走形，用抓鉗提起雙側圓韌帶中段向腹部切口方向牽拉，同時放出腹腔內氣體，將圓韌帶提出腹腔，縱行縫合縮短圓韌帶5～6cm長，再次縫合加固后放回腹腔，再次形成氣腹檢查子宮位置呈前傾前屈位，查無出血或其他異常后放盡腹腔內氣體，撤出各切口穿刺鞘，縫合包扎各切口。再行直腸PPH手術，步驟如下：肛管直腸內碘伏消毒，擴肛至可容納3指，再用透明肛管擴張器內栓擴肛，用皮針10絲將透明肛管擴張器固定于肛周皮膚上，將合包縫合器置入，于齒線上6cm和5cm處分別用7號絲線行黏膜下荷包縫合，縫線要縫至黏膜下，中間無針距，使縫線全部包埋于黏膜下，完成兩個荷包縫合后，將吻合器旋開至最大，取下護釘板，置入直腸內，收緊兩個荷包縫線，分別打結，用引線器把線引出，同時收緊兩個荷包縫線，旋緊吻合器，擊發完成環切吻合，擊發后保持關閉狀態20秒，取出吻合器，查無出血后用凡士林紗布內裹引流管填塞肛管直腸，無菌敷料包扎，丁字帶固定。若有直腸前突則行陰道后壁修補進行加固并矯治直腸前突，術后用常規應用抗生素防感染治療，術后24小時腹部切口換藥，撤出肛管內引流管，3天流質飲食后恢復普通飲食，恢復自行排便。復查血常規、尿常規、大便常規均正常，術后7天拆線出院。

結 果

10例患者術后2周復查，排便均正常，自覺下腹部輕度墜脹不適3例（30%）；腹部及肛管、陰道切口愈合好，腹部切口無硬結。1個月后復診，10例患者全身情況良好，無任何不適感，排便通暢，肛腸科及婦科檢查均正常。

討 論

圓韌帶懸吊術是后位子宮懸吊術的一種術式，其手術適應證主要是治療盆腔淤血癥、不孕原因是由于子宮后位所致者、輕度子宮脫垂而有生育要求者、無須生育的中老年人子宮脫垂而無明顯陰道前后壁脫垂者。其手術方法有許多種，如經腹圓韌帶子宮后壁固定術、圓韌帶腹壁固定術、圓韌帶腹直肌前固定術、圓韌帶后的主要是縮短圓韌帶，使子宮呈前傾前屈位。傳統的手術方法主繞固定術即圓韌帶子宮后壁固定術、宮骶韌帶縮短術。其手術目的主要是縮短圓韌帶，使子宮呈前傾前屈位。傳統的手術方法主要是開腹進行，手術不大，也不甚復雜，但開腹后創傷大，較痛苦，恢復時間長，腹部留下永久性瘢痕，患者不愿接受。目前采取腹腔鏡下微創手術，術后無痛苦，恢復快，腹部不留瘢痕，許多患者樂于接受。近幾年在便秘患者的治療中發現，女性患者往往合并有子宮后位或不同程度的陰道后壁彭出，或前位子宮輕度脫垂。此類宮后位或不同程度的陰道后壁彭出，或前位子宮輕度脫垂。此類患者年齡大多數在35歲以上的經產婦女，由于產傷使盆底肌肉損傷變得松弛，隨著妊娠后子宮個對韌帶拉長后不能恢復正常結構及功能而變得松弛，腹腔內壓力增加，如產后休息不夠，尤其在產后6～8周過早負重體力勞動，腹壓持續增加，慢性咳嗽等使子宮脫垂，并隨著年齡的增長，卵巢功能逐漸衰退，雌激素分泌減少，不僅身體皮膚黏膜彈性下降，使支持組織張力減弱而加重子宮脫垂，陰道黏膜缺乏激素的支持而變薄，對膀胱、直腸的支持作用減弱，故而易出現陰道前后壁彭出，發生膀胱及直腸彭出，出現尿失禁或尿不盡感及排便不暢、排便困難或便秘。直腸彭出多在陰道壁中段緊貼直腸部分，似一個直腸疝囊，患者有大便排不出的感覺，僅有子宮脫垂而不伴有陰道脫垂者屬于先天組織發育差所致。中老年人出現小便困難或遺尿癥、張力性尿失禁，排便困難，患者往往到泌尿科或肛腸科就診，因而患者往往在泌尿科或肛腸科得到治療，經檢查明確病因后，對合并子宮后位的患者除了行PPH手術在配合腹腔鏡下后位子宮懸吊術進行綜合手術治療可有效解除便秘、輕度子宮脫垂，較單純進行PPH手術療效顯著。而腹腔鏡手術具有簡便易行，創傷輕微，不出血，恢復快等優點，易于被患者接受，值得臨床推廣應用。

參考文獻

1 蘇應寬，劉新民.婦科手術學.北京:人民衛生出版社，1993:242.

2 李全德，高榮蓮.實用婦產科手術彩色圖譜.上海:第二軍醫大學出版社，2001:302-307.