血液透析患者的健康教育進(jìn)展

摘 要 從健康教育的內(nèi)容、健康教育方式及形式、健康教育的評價指標(biāo)、存在問題與展望等方面綜述了近幾年來MHD健康教育研究的新進(jìn)展，以提高患者對血液透析的認(rèn)識和配合。

關(guān)鍵詞 血液透析 健康教育 生活質(zhì)量

隨著血液透析（MHD）健康教育日趨成熟，血透患者生存率愈來愈高，對生存質(zhì)量也有了更高的追求。系統(tǒng)的健康教育干預(yù)是延緩尿毒癥發(fā)展，提高生活質(zhì)量，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)的一種有效的方法。目前全世界有80%以上的尿毒癥患者依靠透析療法維持生命【sup】［1］【/sup】。隨著我國醫(yī)學(xué)科學(xué)、經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展和全民醫(yī)療保險的逐步普及，越來越多的尿毒癥患者已經(jīng)有條件進(jìn)行維持性血液透析治療，而透析治療的目標(biāo)也由原來的單純延長壽命逐漸向提高患者生活質(zhì)量轉(zhuǎn)變。系統(tǒng)健康教育對預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥、提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義【sup】［2］【/sup】。護(hù)理健康教育就是向人們傳授保健知識、培養(yǎng)健康行為的一項(xiàng)社會活動【sup】［3］【/sup】，已經(jīng)成為當(dāng)前護(hù)理學(xué)專業(yè)最受矚目的學(xué)科之一【sup】［4］【/sup】。近年來，護(hù)理人員對維持性血液透析患者的健康教育有了更深入更廣泛的認(rèn)識。

健康教育的內(nèi)容

心理指導(dǎo)：患者的心理狀態(tài)取決于其性格特征、社會支持度以及疾病造成的痛苦程度【sup】［5］【/sup】。由于維持性血液透析患者的透析治療具有周期長、費(fèi)用高、依賴性強(qiáng)的特點(diǎn)，患者易產(chǎn)生悲觀失望及不明原因的情緒波動，如抑郁、焦慮、逆反行為【sup】［6］【/sup】，應(yīng)鼓勵患者采用有效的應(yīng)對行為【sup】［7］【/sup】。透析中多與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者心理動態(tài)變化，取得患者的信任，進(jìn)行雙向交流，針對不同的問題給予熱情耐心的解釋，及時安撫，疏導(dǎo)其不良情緒，以減輕患者心理壓力【sup】［8］【/sup】。透析初期患者常常無法接受透析事實(shí)，或由于經(jīng)濟(jì)原因，抱著僥幸心理，想方設(shè)法擺脫透析，或減少透析次數(shù)，甚至終止透析。有研究表明，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的文化程度及患者對醫(yī)學(xué)知識的理解程度，給予血透相關(guān)知識的教育，講授原發(fā)病的基本知識、治療方式、血透的基本理論以及透析的注意事項(xiàng)【sup】［2］【/sup】。使新老患者搭配同時透析，讓老患者現(xiàn)身說法，幫助新患者度過難關(guān)，消除恐懼心理，使其心理處于最佳狀態(tài)時，接受透析治療。長期透析患者對簡單的透析理論已很熟悉，護(hù)士需耐心細(xì)致聽取患者的意見，了解患者的需求及家庭因素影響，多關(guān)心患者，認(rèn)真觀察病情變化，同時做好患者家屬的心理護(hù)理，積極爭取家屬的配合，使患者得到來自家庭、社會的更多關(guān)心、理解與尊重，鼓勵患者根據(jù)實(shí)際情況從事力所能及的活動，甚至重返工作崗位，使其感受到自身價值，消除自卑。有研究表明，患者能否安心治療，能否得到有效的照顧和心理支持與家庭密不可分，良好的家庭支持系統(tǒng)能更好地促進(jìn)患者配合治療和護(hù)理【sup】［9］【/sup】。

動靜脈內(nèi)瘺的指導(dǎo)：內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線【sup】［10］【/sup】。指導(dǎo)患者對動靜脈內(nèi)瘺的管理，說明其遠(yuǎn)期護(hù)理的重要性及護(hù)理方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、防護(hù)措施【sup】［11］【/sup】。定時鍛煉內(nèi)瘺側(cè)手臂，如手握橡膠握力圈，每日3～4次，每次10～15分鐘；也可用手、止血帶在吻合口上方（如上臂）輕輕加壓至靜脈適度擴(kuò)張充盈，每日2～3次，每5～10分鐘。告知患者平時要保持內(nèi)瘺側(cè)肢體的清潔和完整，防止感染，禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓、抽血、輸液，不戴手表、首飾，避免提重物，平時不要穿緊袖口的衣服，睡眠時勿將內(nèi)瘺側(cè)手臂當(dāng)枕頭，以免壓迫內(nèi)瘺導(dǎo)致阻塞【sup】［12］【/sup】。指導(dǎo)患者注意觀察吻合口的血管雜音及血管震顫的強(qiáng)弱，如發(fā)現(xiàn)血管雜音改變，搏動減弱，或局部血管曲張，結(jié)節(jié)形等，均提示內(nèi)瘺有狹窄的可能，應(yīng)及時就診。對于透析結(jié)束后內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)的止血采用局部壓迫法，為點(diǎn)狀壓迫10～15分鐘后改彈力繃帶包扎。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬采用指壓法及放開【sup】［12］【/sup】。加壓力度適宜，以不滲血及能捫及搏動震顫或聽到血管雜音為宜。有研究表明次日穿刺部位可反復(fù)用熱毛巾濕敷，熱敷可擴(kuò)張血管，增加局部血流量，提高血管壁彈性及改善穿刺部位的修復(fù)力；土豆片冷敷、喜遼妥一類軟膏每日2～3次均勻涂于穿刺處、血腫處及瘢痕處，主要用以軟化瘢痕和血管，促進(jìn)滲血吸收【sup】［12］【/sup】。

中心靜脈置管時的護(hù)理指導(dǎo)：向患者講解留置導(dǎo)管的重要性，嚴(yán)格消毒和無菌操作。每次透析后消毒傷口周圍皮膚，同時換敷料。告知患者保持敷料清潔、干燥，防止感染【sup】［13］【/sup】。減少洗浴，最好改為擦浴，不宜做劇烈活動，避免因管腔內(nèi)壓力增加導(dǎo)致血液反流堵塞管道，同時也防止留置導(dǎo)管滑脫。

飲食指導(dǎo)：慢性腎功能衰竭患者的營養(yǎng)狀況是影響患者生活質(zhì)量、并發(fā)癥的發(fā)生和長期存活率的重要因素之一【sup】［14］【/sup】。血透患者飲食療法的目的是既提供足夠的營養(yǎng)，又防止出現(xiàn)并發(fā)癥，飲食的選擇取決殘存腎的功能、血透頻度和尿量【sup】［11］【/sup】，應(yīng)做到：①盡量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白。如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等【sup】［15］【/sup】；②適當(dāng)限制水的攝入。測量每日的尿量，每日水分?jǐn)z取為每日尿量+500ml，要求患者2次透析期間體質(zhì)量增加量控制在體質(zhì)量的3%～4%，逐步使患者接受長期控制水分的生活方式【sup】［16］【/sup】；③應(yīng)避免高鈉食物攝入。如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制食品；限制含磷高的食。如豆制品、堅(jiān)果類、豬肝等，限制含鉀高的食物如番茄、咖啡、橙柑、香蕉等【sup】［17］【/sup】。健康教育時要說明高血鉀、高血磷的危害及其所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果【sup】［11］【/sup】；④長期補(bǔ)充B族維生素。透析時水溶性維生素嚴(yán)重丟失，必須補(bǔ)充B族維生素。護(hù)士要向患者及家屬反復(fù)講解合理膳食的重要性，對進(jìn)食量過少的患者除加強(qiáng)充分透析外應(yīng)改進(jìn)烹調(diào)方法，在不違反膳食原則的基礎(chǔ)上，注意食物的色香味，盡量適合患者的口味，以增進(jìn)食欲，保證營養(yǎng)的供給。通過實(shí)施飲食指導(dǎo)，提高了患者的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)了抵抗力，明確了營養(yǎng)狀況與血透效果直接相關(guān)【sup】［18］【/sup】。

用藥指導(dǎo)：維持性血透患者常伴有高血壓、貧血等，要向患者介紹降壓藥、促紅細(xì)胞生成素及鐵劑的名稱、劑量、作用、用法、注意事項(xiàng)及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)【sup】［19］【/sup】。有研究表明在用藥時，必須根據(jù)藥物的代謝和排泄途徑，腎功能的具體情況及透析對清除藥物的能力來調(diào)節(jié)藥物劑【sup】［20］【/sup】，應(yīng)注意遵從醫(yī)囑，積極配合。各種降壓藥必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下正規(guī)長期服用，并監(jiān)測血壓，防止低血壓。透析血壓波動較大以及透析過程經(jīng)常低血壓的患者透析前停服降壓藥或減量，以免透析過程中出現(xiàn)低血壓。口服鐵劑應(yīng)飯后服，忌飲濃茶。使用促紅細(xì)胞生成素的患者，要注意監(jiān)測血壓及血常規(guī)，用藥期間如出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時通知醫(yī)生處理。糖尿病人應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)血糖。血透病人在接受強(qiáng)化健康教育前普遍存在不依從現(xiàn)象。廖錦華58例尿毒癥病人實(shí)施教育后病人的依從顯著【sup】［21］【/sup】。

預(yù)防血透并發(fā)癥：患者在透析過程中會發(fā)生各種各樣的不適癥狀，急性有失衡綜合征、肌肉痙攣、低血壓等。慢性有心、腦血管疾病、貧血等。其中以失衡綜合征最為明顯，分為腦性和全身性兩種，前者如頭痛、惡心、嘔吐、血壓上升、不安、意識障礙、全身痙攣等癥狀；后者除上述癥狀外，還有血壓下降，全身乏力感、心律失常等癥狀。措施：初次透析時間應(yīng)短，在肌酐、尿素氮較高時，采用低效率透析器，低超濾量，流速要慢。護(hù)理上應(yīng)密切觀察患者狀態(tài)，如體溫、血壓、呼吸、脈搏、精神等，仔細(xì)詢問有無不適感【sup】［22］【/sup】。

日常生活指導(dǎo)：①維持性血液透析患者在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，應(yīng)接受規(guī)律性透析，益處在于使機(jī)體建立起一個相對穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，液體攝入與依賴外源排水的良好秩序【sup】［23］【/sup】；不要根據(jù)感覺的好壞，擅自決定提前或滯后透析；②生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定，注意休息，避免過度勞累；③積極預(yù)防感冒，平時多吃新鮮蔬菜、水果，保持心情愉快，心胸開闊；注意保暖，隨天氣變化增減衣物，不要受涼；④每日測體質(zhì)量可以了解液體量的變動，盡可能說服患者將透析間期的增重控制在干體重的3%以下；⑤教會患者自己量血壓，同時測臥位、坐位和立位血壓，可以防止直立性低血壓；高血壓患者遵醫(yī)囑服降壓藥，不可隨意變動或中斷；⑥發(fā)現(xiàn)胸悶、憋氣、咳嗽、咳血痰、夜間睡眠不能平臥須立即進(jìn)行血液透析；⑦指導(dǎo)患者在充分透析下，根據(jù)實(shí)際情況從事力所能及的活動，運(yùn)動治療對于透析患者的身體功能和心理狀況都會產(chǎn)生有益的影響，可以明顯改善透析患者的生活質(zhì)量【sup】［24］【/sup】。運(yùn)動量適當(dāng)?shù)母杏X以運(yùn)動時微有汗出，稍感疲勞，若有氣喘、頭暈、全身無力時應(yīng)立即中止【sup】［25］【/sup】。勞逸結(jié)合，盡量自理生活，以分散對疾病的注意力，甚至重返工作崗位，以實(shí)現(xiàn)自身價值。

健康教育的方法及形式

醫(yī)院內(nèi)健康教育方法及形式：靳惠萍【sup】［17］【/sup】報道采用一對一的個案教育方法，口頭講解與文字描述相結(jié)合，示教與指導(dǎo)相結(jié)合，理解與講解相結(jié)合，對老年患者及文化程度低的患者采用講授法，達(dá)到了較好的效果。健康教育的主要形式有：與醫(yī)護(hù)人員直接交流、健康宣傳手冊、播放光盤錄像、專題講座、健康教育宣傳欄等載體。通過病友聯(lián)誼會、“一對一”的指導(dǎo)、電話隨訪等方式向患者及家屬傳播健康教育內(nèi)容。劉群等【sup】［26］【/sup】對72例血液透析患者健康教育內(nèi)容需求程度的調(diào)查表明：最初接觸透析治療時，患者普遍關(guān)心的是有關(guān)透析安全、并發(fā)癥及血管通路護(hù)理方面的知識。進(jìn)入規(guī)律透析后，患者關(guān)心的問題依次是透析并發(fā)癥、血管通路護(hù)理及用藥方面的知識。透析程5～10年以上高學(xué)歷患者，更希望了解透析治療的新進(jìn)展和新藥物的應(yīng)用。患者對健康教育形式的選擇是多樣的，選擇最多的形式是與醫(yī)護(hù)人員直接交流，其次比較歡迎健康宣傳手冊。總之，健康教育要因人而異，內(nèi)容要具體化和系統(tǒng)化，形式應(yīng)多樣化。

社區(qū)和家庭內(nèi)的健康教育方法與形式：社區(qū)健康教育對象包括醫(yī)務(wù)人員和家屬。對當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員主要采取講課培訓(xùn)形式，使他們認(rèn)識防治MHD重要性，從而促進(jìn)他們自覺地學(xué)習(xí)知識和技術(shù)，不斷提高自身的理論和技術(shù)水平，成為一支社區(qū)人群MHD防治的中堅(jiān)技術(shù)力量。黃秀鳳等【sup】［27］【/sup】對MHD 患者家屬同步實(shí)施健康教育，可提高家屬的照料水平、配合程度及患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。

健康教育的評價指標(biāo)

客觀指標(biāo)：①適當(dāng)?shù)募∪饨M織［肌酐產(chǎn)生率至少125mmol/（kg·日）］；②血壓得到良好控制（＜140/90mmHg）；③沒有明顯的液體負(fù)荷（＜3%體質(zhì)量）；④輕微酸中毒（血）；⑤血清白蛋白≥35g/L；⑥血紅蛋白＞100g/L，血細(xì)胞比容＞30%；⑦輕微腎性骨病；⑧周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常；⑨Kt/V≥1.3，URR≥70%，nPCR＞1.0/（kg·日）等均可作為反映MHD健康教育效果的客觀指標(biāo)【sup】［28］【/sup】。

主觀指標(biāo)：①患者自我感覺良好；②均順利完成透析；③能遵醫(yī)囑進(jìn)食進(jìn)飲；④患者健康意識增強(qiáng)，能按時進(jìn)行透析【sup】［29］【/sup】；⑤家屬能積極地給予患者支持。采用由美國醫(yī)學(xué)研究所研制的生存質(zhì)量量表（SF-36）測評患者的生活質(zhì)量。SF-36有36個條目，分8個維度，根據(jù)量表統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行評分并記錄，得分越高，表明生活質(zhì)量越好【sup】［27］【/sup】。采用自我管理能力評價，Bandura認(rèn)為，自我管理教育提高了血液透析病人自我管理能力和正確對待疾病的態(tài)度【sup】［30］【/sup】。

知信行水平：以知信行理論為基礎(chǔ)，采用自行設(shè)計(jì)的MHD知識問卷、行為調(diào)查表等評價健康教育前后的變化【sup】［26］【/sup】。

生活質(zhì)量：生活質(zhì)量的評估不僅反映了生理功能，還涉及心理狀態(tài)和社會交往。沈燕清等通過系統(tǒng)性健康教育對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響與效果評價，經(jīng)過效度和信度檢驗(yàn)，開始應(yīng)用于臨床【sup】［31］【/sup】。

討 論

健康教育是一門研究傳播保健知識和技術(shù)，影響個體和群體行為，消除危險因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康的科學(xué)【sup】［23］【/sup】。通過對維持性血透患者進(jìn)行多種形式、各方面內(nèi)容的健康教育，患者疾病保健知識和疾病自我管理能力明顯提高，不利于身體健康的飲食和生活方式所致的并發(fā)癥明顯降低，患者明確了規(guī)律透析、合理用藥、合理飲食與血液透析效果及生存質(zhì)量提高的直接關(guān)系；患者在透析期間也配合醫(yī)護(hù)人員的工作，建立了良好的護(hù)患關(guān)系；同時護(hù)士的醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè)知識水平有了很大的提高。但是隨著社會的發(fā)展，患者對護(hù)理工作的要求不斷提高，因此，護(hù)士還要加強(qiáng)專科理論的學(xué)習(xí)和操作訓(xùn)練，掌握新知識，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更新知識，以滿足患者的不同需求【sup】［32］【/sup】。

綜上所述，對于MHD患者的健康教育已被廣泛重視并取得了明顯的效果，但仍存在一些難點(diǎn)，如患者用藥的依從性差、內(nèi)瘺的訓(xùn)練不能堅(jiān)持、對控水的困難及健康教育的人力資源不足等問題。這需要國家政策法規(guī)支持，如加強(qiáng)專業(yè)人員的培訓(xùn)、開發(fā)多渠道、多形式的健康教育策略，以延緩病情進(jìn)展及改善血液透析患者的生活質(zhì)量，進(jìn)而減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

1 葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:602.

2 李彩娣，何月，張建英.健康教育對血液透析病人生存質(zhì)量的影響［J］.家庭護(hù)士，2008，6（4）:931-932.

3 袁曉書.現(xiàn)代健康教育存在問題及對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21（9）:1134.

4 張同華，王六芳，徐喜平，等.在病房開展宣傳教育的體［J］.中華護(hù)理雜志，1999，34（4）:249.

5 岳曉紅.維持性血液透析患者健康教育［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，29（8）:93-94.

6 張紅梅，駱芬霞，徐佳美，等.對維持性血液透析患者進(jìn)行營養(yǎng)管理的臨床觀察［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36（9）:654-657.

7 蔡劍前，侯宗德，陳素坤.心理護(hù)理學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1992:31-32.

8 常淑瑩，程巧玲.健康教育與心理指導(dǎo)對維持性血液透析患者生存質(zhì)量的影響［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，3（29）:68-69.

9 王愛國，馬蘭妍，家屬健康教育對血液透析患者生活質(zhì)量的影響［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2009，9（6）:93-94.

10 胡紅梅，周淑榮.維持性血液透析患者的健康教育［J］.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，26（1）:59-60.

11 蔡曉燕，張小馮，劉玉玲，等.慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者的健康教育［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2008，10（1）:67-68.

12 張海云，楊紅梅.連續(xù)健康教育在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺保護(hù)中的意義［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版，2008，4（1）:42-43.

13 孫映川，金娟，童云輝.健康教育在血液透析患者護(hù)理中的應(yīng)體會［J］，中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，7（4）:243-244.

14 徐明紅，施素華.維持性血液透析患者的健康教育體會［J］中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，11（5）:66.

15 林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005:71.

16 周建麗，王愛武.健康教育改善血液透析患者生活質(zhì)量的臨床觀察［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（8）:26.

17 靳惠萍.維持性血液透析患者43例健康教育［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2008，29（8）:681.

18 姜金環(huán).健康教育在維持性血透病人中的應(yīng)用［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16（10）:53-54.

19 胡志燕.維持性血液透析患者的健康教育［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，24（11）:1317.

20 葉任高，劉冠賢.臨床腎臟病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:262.

21 廖錦華，健康教育對維持性血液透析病人依從性的影響［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，（24）:2499.

22 周麗杰，王健，劉慧.血液透析充分性護(hù)理與健康教育［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，9（4）:244-245.

23 于海洋，張建軍.腎病血液透析有問必答.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:38.

24 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2003:1057.

25 林畢群.健康教育對剛開始進(jìn)行血透的患者生活習(xí)慣的影響［J］.臨床學(xué)，2008，28（3）:封3-封4.

26 劉群，劉惠蘭，等.不同血液透析程患者健康教育需求調(diào)查分析［J］.中國血液凈化，2006，12（5）:862-864.

27 黃秀鳳，黃秀麗，等，實(shí)施家屬健康教育對維持性血液透析患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，1（22）:1-2.

28 周麗杰，王健，劉慧.血液透析充分性評價［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，10（4）:212.

29 孫映川，等.健康教育在血液透析患者護(hù)理中的應(yīng)用體會［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，7（4）:243-244.

30 Bandura Albert.Self2efficacy: The exercise of control［M］.NewYork:WH Freeman，1997:1.

31 沈燕清.系統(tǒng)性健康教育對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響與效果評價［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10（10）:909-91.

32 丁炎明.運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施健康教育［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（5）:75.