腹腔鏡膽囊切除術膽囊前三角與膽囊后三角入路對比分析

[摘要] 目的 分析經膽囊后三角入路行腹腔鏡膽囊切除術（LC）的安全性及臨床應用價值。方法 將120例擬行LC患者分為無粘連組57例和粘連組63例，無粘連組分別有29例和28例行經膽囊前三角入路LC和膽囊后三角入路LC；粘連組有28例和35例行經膽囊前三角入路LC和膽囊后三角入路LC。結果 粘連組兩種入路的手術時間及術中出血量均大于無粘連組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；粘連組中膽囊后三角入路手術時間和出血量均顯著少于膽囊前三角入路，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組中膽囊后三角入路并發癥及術中中轉開腹例數均較膽囊前三角入路少（P＜0.05）。結論 膽囊后三角入路三孔法LC安全可行、容易掌握，手術并發癥少，尤其適用于膽囊三角存在粘連的患者。

[關鍵詞] 膽囊后三角；腹腔鏡；膽囊切除術

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）26-135-02

Comparative and Analysis of the Former and Posterior Calot’s Triangle Approach in Laparoscopic Cholecystectomy

YU Xuejun XU Jiafa CHU Xiufeng ZHANG Ju

Department of Hepatobiliary Surgery， China Medical Shaoxing Hospital，Shaoxing 312030，China

[Abstract] Objective To investigate the security and value of the posterior Calot’s triangle approach in 1aparoscopic cholecystectomy（LC）. Methods All 120 cases of LC， divide into adhesion group and non- adhesion group on the basis of if had adhesion among the cholecyst，29 cases and 28 cases were treated by the the former and posterior Calot’s triangle approach in LC in the non- adhesion group，28 cases and 35 cases were treated by the the former and posterior Calot’s triangle approach in LC in the adhesion group. Results The times and the amount of bleeding in the LC between the tow groups had statistically significant difference（P＜0.05）.The times and the amount of bleeding in the LC between the tow approach had statistically significant difference（P＜0.05）.The complications and cases of turn to open surgery between the tow approach in the adhesion group had statistically significant difference（P＜0.05）. Conclusion the posterior Calot’s triangle approach in LC is safe and feasible，less complications，especially apply appropriate for the cases with adhesion among the cholecyst .

[Key words] Posterior calot’s triangle；Laparoscopic；Cholecystectomy

腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopic cholecystectomy，LC）以微創、恢復快速已成為治療膽囊良性外科疾病的首選方法。由于LC操作的間接性特點，膽囊管及膽囊三角的剝離是最難處理的部分，較易出現膽管損傷等嚴重并發癥。并發癥的發生率均高于傳統的開腹切除術，為2.0%～5.4%[1]。為提高LC處理膽囊三角的安全性，降低并發癥的發生，本研究對比LC膽囊前三角入路與膽囊后三角入路操作的安全性及術后的并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年12月我院收治經B超或CT或MRCP明確診斷擬行LC的患者120例，其中男45例，女75例，年齡24～65歲，平均（41.5±8.9）歲。慢性結石性膽囊炎116例，膽囊息肉4例。以膽囊是否存在粘連，分為無粘連組57例，粘連組63例，兩組年齡、性別、病程等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 膽囊前三角入路 氣管插管全身麻醉，取仰臥位，建立氣腹，維持腹壓在11～14mmHg。置入腹腔鏡，觀察腹腔及膽囊局部炎性粘連情況，按三孔法置入操作器械，分離腹腔中粘連，顯露膽囊三角及肝門部，采用膽囊前三角入路，電凝灼開膽囊三角前后區漿膜，解剖分離膽囊管及膽囊動脈，確認“三管”關系，分離并以鈦夾夾閉后切斷膽囊管，順行將膽囊自膽囊床上剝離，切除膽囊。

1.2.2 膽囊后三角入路 在同前組的方式下，置入腹腔鏡并觀察腹腔及膽囊粘連情況，三孔法置入器械，分離粘連，以膽囊壺腹為固定標志，以膽囊后三角入路緊貼壺腹后壁打開膽囊漿膜層，分離、解剖膽囊后三角，貼壺腹向后三角頂部解剖，注意處理膽囊后支動脈及變異的右肝管，顯露后三角直到可清晰見壺腹和膽囊管輪廓。進一步分離，確定“三管”的解剖關系，分離、夾閉并切斷膽囊管，此時，膽囊三角敞開，鈦夾夾閉膽囊動脈，順行或逆行將膽囊自膽囊床上剝離膽囊，切除膽囊。

1.3 觀察指標

手術時間：麻醉開始至手術結束時間；術中出血量：術后吸引瓶中液體量減術中所用液體量；并發癥：出血、膽管損傷、膽漏等；術中轉開腹的情況。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS13.0軟件統計包進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組兩種入路手術時間、出血量比較

粘連組兩種入路的手術時間及術中出血量均大于無粘連組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；無粘連組中膽囊前三角與膽囊后三角入路手術時間和出血量無顯著差異（P＞0.05）；粘連組中膽囊后三角入路手術時間和出血量均顯著少于膽囊前三角入路，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

注：手術時間與無粘連組比較，差異有統計學意義（*t=4.037，△t=2.678，P＜0.05）；出血量與無粘連組比2.2 兩組兩種入路并發癥及術中轉開腹情況比較

無粘連組57例，無一例術中轉開腹，2例（3.51%）發生并發癥，其中膽囊前三角入路29例中發生并發癥2例（6.89%），其中膽管損傷1例，出血1例；膽囊后三角入路28例無一例發生并發癥，兩種入路發生并發癥的差異具有統計學意義（χ2=6.361，P＜0.05）。粘連組63例，4例（6.35%）術中轉開腹，其中膽囊前三角入路3例（10.71%），膽囊后三角入路1例（2.86%），差異具有統計學意義（χ2=4.829，P＜0.05）；發生并發癥5例（7.94%），其中膽囊前三角入路4例（14.29%），出血1例，膽管損傷1例，膽漏2例；膽囊后三角入路有1例（2.86%）膽漏，兩種入路發生并發癥的差異具有統計學意義（χ2=5.396，P＜0.05）。

3 討論

膽囊三角是膽囊管、肝總管、肝下緣構成的三角區域。由于膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區穿過，因而是膽道手術極易發生誤傷的區域。術中明確解剖結構是避免損傷膽管、血管的前提，而膽囊炎癥常伴隨不同程度的粘連，由于粘連的范圍及程度，可能出現腹腔粘連、水腫、粘連組織肌化等，嚴重影響膽囊的分離[2]。為比較不同入路在粘連情況下的應用價值，本研究選擇63例存在粘連和57例無粘連且符合LC適應證的患者分別采用膽囊前三角及后三角入路行LC進行比較。

LC置入腹腔鏡后視角是從臍孔處幾近水平的向頭側觀察，由于膽囊管的遮擋，以致膽囊三角暴露面及顯示區域較狹小；尤其在炎癥狀態下，膽囊三角由于粘連變形而顯得更小，增加了手術的難度。LC術中，若膽囊三角區充血水腫、粘連或呈萎縮性改變時，單純分離前三角較難以準確辨識肝外膽道結構，會增加誤傷膽囊動脈及肝外膽管的風險[3]。

膽囊后三角是尖端朝前的三角形間隙，右前界為膽囊頸部后壁，左前界為膽囊管及膽總管上段，后界為肝右葉臟面[4]。在腹腔鏡下膽囊后三角相對膽囊三角而言解剖特征相對寬大，可清晰顯示結構，且緊貼漿膜下沒有膽囊動脈，易于分離，避免了損傷血管風險；尤其當膽囊三角因炎癥變形或消失時，膽囊后三角僅變形輕微甚至不變形，仍可清晰辨識；且膽囊后三角組織亦相對較疏松，易于分離操作。

本研究結果顯示，在粘連組和無粘連組中，膽囊后三角入路并發癥及中轉開腹例數均較膽囊前三角入路少，粘連組中膽囊后三角入路手術時間和出血量均顯著少于膽囊前三角入路，說明膽囊后三角入路在LC手術中，特別在存在粘連情況下較膽囊前三角入路有充分顯示膽囊“頸管”關系、可解剖空間大、解剖標志清晰的優勢。值得注意的是，無論何種入路，在LC過程中發現嚴重粘連、炎性出血較重、無法完全清晰分離膽囊三角時應果斷轉開腹，避免膽管損傷。

綜上所述，膽囊后三角入路三孔法LC安全可行、容易掌握，手術并發癥少，尤其適用于膽囊三角存在粘連患者。

[參考文獻]

[1] 雷海錄，張康泰，陳勇，等. 單中心18726例腹腔鏡膽囊切除術并發癥分析及預防處理對策探討[J]. 中華肝膽外科雜志，2003，9（2）：79．

[2] 李立波，李君達，蔡秀軍，等. 影響腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷修復效果的因素[J]. 中華普通外科雜志，2003，18（5）：263-265．

[3] 吳文慶，劉玉林，李小華. 聯合后-前膽囊三角入路在腹腔鏡膽囊切除中的應用[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（11）：1199-1200.

[4] 游曉功，袁克美. 膽囊后三角的解剖及其在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床意義[J]. 解剖學雜志，2008，31（1）：118-119.

（收稿日期：2011-07-01）