交鎖髓內釘固定治療脛骨骨折臨床療效觀察

[摘要] 目的 比較交鎖髓內釘固定和外固定架兩種方法治療脛骨骨折的臨床療效。方法 102例脛骨骨折患者隨機分為外固定支架組及交鎖髓內釘固定組各51例，比較兩組的療效及并發癥情況。結果 所有患者術后隨訪10個月，交鎖髓內釘組骨痂出現時間及骨折愈合時間均明顯短于外固定支架組，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組總有效率比較差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。外固定支架組并發癥發生率24.5%，交鎖髓內釘組并發癥發生率9.8%，交鎖髓內釘組的并發癥發生率明顯低于外固定支架組（P＜0.05）。結論 交鎖髓內釘治療脛骨骨折在恢復時間和療效等方面優于外固定支架且較并發癥少、安全有效。

[關鍵詞] 脛骨骨折；外固定支架；交鎖髓內釘；并發癥

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）26-33-02

Intramedullary Nailing for Tibial Fracture Treatment

AN Laiyu CHEN Xinghua LIU Zhiyan ZHENG Sihua

Yuhuan County the Second People's Hospital，Zhejiang Province，Yuhuan 317605，China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of intramedullary nailing and external fixation on tibial fractures. Methods All 102 cases of tibial fractures were randomly divided into the external fixator group and intramedullary nailing groups，and the effect and complications were compared. Results All patients were followed up for 10 months，time of occurrence and fracture callus healing time of the intramedullary nail group were significantly shorter than the external fixation group，the difference was statistically significant（P＜0.01）. Total effective rate between two groups had a significant difference （P＜0.05）. External fixator group 24.5% incidence of adverse reactions，intramedullary nail group 9.8%，significantly lower than the external fixation group（P＜0.05）. Conclusion Intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures is superior to external fixator in the recovery time and effective rate，and has fewer complications than external fixator，which is a safe and effective method.

[Key words] Tibial fractures；External fixation；Intramedullary nail；Complications

脛骨骨折是臨床最常見的骨折，髓內固定的方式也被越來越多的臨床醫生所推崇，尤其是交鎖髓內釘固定，由于具有抗旋轉性、抗縮短等優點，在臨床中的應用較為廣泛。我院2007年9月～2009年1月共收治102例脛骨骨折患者，選擇102例患者作為研究對象，分別應用交鎖髓內釘和外固定架進行治療，通過術后隨訪比較兩種治療方法在療效、并發癥等方面的差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經過醫院倫理委員會批準和患者簽署知情同意書后，選擇2007年9月～2009年1月在我院就診的102例脛骨骨折患者作為研究對象，按照隨機原則分為外固定支架組及交鎖髓內釘固定組，每組51例。所有研究對象中男50例，女52例；其中交通傷45例，高處跌傷43例，平地跌傷14例。外固定支架組患者年齡24～47歲，男26例，女25例；對照組患者年齡22～46歲，男24例，女27例。兩組患者在性別、年齡、體重、致傷原因等方面均無顯著性差異，具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 外固定支架組 于不同骨折端的近關節端先穿釘，再穿靠近骨折端的釘，同一骨折段可以在不同橫斷面交叉穿釘，以增加穩定性。大體整復骨折，上好萬向夾塊及外固定連接架，連接套留出1cm的加壓距離，夾塊距皮膚1～2cm，透視下復位，有復位不滿意或骨折端有組織嵌入者，以骨折為中心于脛骨外側作5cm小切口，必要時輔以鋼絲、螺釘內固定，盡量減少對骨膜剝離，調節外固定架，骨折復位滿意后，旋緊夾塊夾緊螺釘和骨釘緊固螺釘，視情況行骨端加壓，骨折處愈合后在門診即可拆除外固定架。

1.2.2 交鎖髓內釘固定組 對于軟組織損傷輕或較重，遠近骨折段相對較長（至少能鎖釘）的脛骨干骨折，于脛骨結節上方約1.5cm處稍偏內側作一長約3cm切口，切開皮膚皮下，縱行劈開髕韌帶，顯露脛骨結節上方滑坡處，入釘點保證額狀面與髓腔中心軸一致，尖錐開口，擰入導針，擴髓。順行插入不銹鋼交鎖髓內釘至骨折端時，牽引閉合復位；估計有軟組織嵌入骨折端時，于骨折處前內側3cm切開復位，復位滿意后，透視下錘擊髓內釘穿過骨折端進入遠折端，直至髓內釘達到干骺端，于遠近骨折端先后鎖釘。

1.3 術后處理

術后3d，兩組患者均行股四頭肌及足趾主動活動，2周后行踝及膝關節被動或主動活動，并根據X線表現情況進行漸進性負重。出院后，所有患者隨訪至術后10個月。

1.4 術后評估標準

功能恢復按Johner-Wruh[1]法評定標準，優：膝踝關節總活動度＞75％，無疼痛，步態正常，日常活動無影響；良：膝踝關節總活動度介于50％～70％，偶有疼痛，日常活動受限；中：膝踝關節總活動度＜50％，中度疼痛，輕跛，日常活動嚴重受限；差：膝踝關節不能活動，重度疼痛明顯跛行，生活不能自理。

1.5 統計學處理

所有數據用SPSS13.0軟件進行處理。計量資料以（χ±s）表示，治療前后比較用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者骨折愈合情況及療效比較

外固定支架組骨痂出現時間為（53.2±5.1）d，骨折愈合時間平均（192.5±8.5）d；交鎖髓內釘組骨痂出現時間為（38.5±4.5）d，骨折愈合時間為（136.2±10.1）d，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組療效比較（51.0％vs72.5%），差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者骨折愈合情況、術后療效比較

組別 骨痂出現時間（d）骨折愈合時間（d）優良中差優良率（%）

外固定架組 53.2±5.1192.5±8.51610111451.0

交鎖髓內釘組38.5±4.5136.2±10.120178672.5

t/χ2

P15.43

＜0.0130.19

＜0.01

9.79

＜0.01

2.2 兩組患者并發癥比較

術后兩組患者并發癥情況，外固定支架組（24.5%），淺表感染8例，骨延遲愈合5例，交鎖髓內釘組（9.8%）斷釘1例，淺表感染1例，骨延遲愈合3例。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

脛骨位于小腿的前內側，脛骨前內側面只有薄層皮膚及皮下組織覆蓋，脛骨上段呈三角形，下段呈四邊形，中段是三角形與四邊形移行部。脛骨的滋養血管主要分布在中上段，脛骨下段骨髓腔內無滋養血管，由于這種解剖學上的特點，一旦發生暴力損傷，脛骨易形成開放性骨折，骨折遠端尤其是粉碎性下段骨折、創面軟組織損傷，易發生骨折端延遲愈合、骨不連等，又因創面軟組織挫裂剝脫撕脫傷嚴重，組織床條件差，術后創面感染率較高，常伴有許多并發癥。而交鎖髓內釘通過主釘和兩端橫向鎖釘，起到較好的抗旋轉、抗短縮的作用，其力學特性屬橫向交鎖靜力固定，對粉碎骨折起到較好的支撐作用。其優點是出現骨不連可能性小、內固定牢靠、術后護理方便[2]。不足之處是手術操作復雜、設備要求較高。有時需C型臂X線機輔助，安裝遠端鎖釘有時較困難，術者技術要求高，對骨折處有感染者不適合。

應用交鎖髓內釘治療脛骨骨折，當骨痂初步形成后，將靜力型固定改為動力型固定，能使骨折愈合加快[3]。Shannon等[4]報道了不擴髓帶鎖髓內釘與外固定架治療脛骨開放性骨折臨床療效回顧研究，他們發現髓內釘組骨折愈合率高，愈合時間短，畸形愈合率低。在本研究中，交鎖髓內釘治療脛骨骨折，術后骨痂出現時間及骨折愈合時間較外固定支架明顯縮短，同時術后并發癥如切口感染率、延遲愈合等并發癥較外固定支架明顯降低，既降低二次醫療費用和成本，又使患者康復時間提前。所以我們認為交鎖髓內釘較外固定支架更適合治療脛骨骨折。當然，交鎖髓內釘在脛骨骨折中的應用也有其局限性，如操作復雜、手術時間長、創傷相對較大、延遲愈合和不愈合、斷釘等，其公認的主要原因之一是靜力性固定-應力集中-斷釘，靜力性固定-應力遮擋-延遲愈合和不愈合[5]。但是，髓內釘上述影響是暫時的，也只有當髓內釘與骨皮質嚴密接觸的時候才會發生。為了達到穩定的固定，又不影響骨質血供，常選用直徑8mm的髓內釘，盡量不擴髓腔。無論采用何種類型的固定，早期骨折部位的皮瓣修復都會有助于血供的改善。固定方法的選擇還應考慮的因素有是否便于應用、復位、并發癥少，還應便于Ⅱ期手術及實施保肢手術。患者的依從性及術后護理也應予以考慮。外支架導致患者不依從的原因主要是釘道換藥、隨訪時間長等。小直徑交鎖髓內釘遠端鎖釘框架的改善，即便不用C型臂X線機也可以很順利地擰入遠端鎖釘。

總之，交鎖髓內釘治療脛骨骨折在骨痂形成、骨折愈合和臨床療效等方面優于外固定支架且并發癥較少、安全有效，能夠較大程度減輕患者痛苦，并提高生活質量，根據患者病情選擇該方法較為合理。

[參考文獻]

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[2] 乙軍，崔文峰，陳徐杰，等. 帶鎖髓內釘治療脛骨開放性骨折35例[J]. 臨床骨科雜志，2006，9（2）：48.

[3] Shannon FJ，Mullen H，O’Rourke K. Unreamed intramedullary nail versus external fixation in grade Ⅲ open tibial fractures[J]. J Trauma，2002，52（4）：650-654.

[4] 王志國. 交鎖髓內釘置入內固定治療脛骨骨折的生物力學和影像學分析[J]. 中國組織工程研究與臨床康復，2008，12（17）：3329-3332.

[5] 黃家基. 交鎖髓內釘治療脛骨骨折[J]. 臨床骨科雜志，2008，11（5）：488.

（收稿日期：2010-12-24）