改良平肩水平式鎖骨下靜脈穿刺術的分析

[摘要] 目的 探討鎖骨下靜脈穿刺采用平肩水平式貼鎖骨下進針的方法與效果及并發癥。方法 擇期手術病例500例，隨機分為實驗組和對照組各250例。實驗組鎖骨下靜脈穿刺方法是改良平肩水平式鎖骨下靜脈穿刺術；對照組鎖骨下靜脈穿刺是采用傳統的一般鎖骨下靜脈穿刺術。結果 實驗組采用改良平肩水平式貼鎖骨下進針方法穿刺成功232例，成功率為92.8%；而對照組采用常規傳統方法進行穿刺成功為199例，成功率79.6%。實驗組與對照組鎖骨下靜脈穿刺方法比較具有顯著性差異（P＜0.05）。對照組并發癥發生率較高，鎖骨下靜脈穿刺過程發生氣胸18例，誤傷鎖骨下動脈25例，血氣胸3例，縱膈血腫1例，皮下氣腫2例；而實驗組鎖骨下靜脈穿刺過程發生氣胸僅3例，誤傷鎖骨下動脈為7例，并發癥發生率實驗組與對照組比較差異具有顯著性（P＜0.05）。結論 改良平肩水平式貼鎖骨下進行鎖骨下靜脈穿刺方法可行，安全、成功率高，并發癥發生率低，容易掌握和操作，可在臨床上推廣應用。

[關鍵詞]平肩；鎖骨下靜脈；穿刺

[中圖分類號] R61 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）26-28-03

The Analysis of Improving Horizontal and Flat Shoulder Subclavian Vein Puncture

WU Qunying

The Operating Room of Central Hospital of Jiangmen in Guangdong，Jiangmen 529031，China

[Abstract] Objective To investigate the use of subclavian vein puncture flat shoulder horizontal needle attached subclavian approach with the effects and complications. Methods All 500 cases of elective surgery patients were randomly divided into experimental and control group of 250 cases. Subclavian vein through the experimental group benefit is improved flat horizontal shoulder subclavian vein puncture. Control group subclavian vein puncture is commonly used in traditional general subclavian vein puncture. Results The modified flat horizontal shoulder paste method of subclavian puncture needle 232 cases of success， the success rate of 92.8%. While the control group using conventional methods of successful puncture traditional 199 cases， the success rate of 79.6%. Experimental group and control group subclavian vein puncture method is a significant difference（P＜0.05）. Conclusion rate control group the highest incidence of subclavian vein puncture and pneumothorax occurred during 18 cases of accidental injury of the subclavian artery in 25 cases， pneumothorax in 3 cases， mediastinal hematoma， subcutaneous emphysema in 2 cases. The experimental group subclavian vein puncture occurred during only 3 cases of pneumothorax， accidental injury of the subclavian artery in 7 cases. Complication rate experimental group and control group difference was significant（P＜0.05）. Conclusion The modified flat horizontal shoulder paste subclavian puncture the subclavian vein puncture method is feasible， safe， high success rate， low complication rate， easy to grasp and operate in the clinical application.

[Key words] Flat shoulder；Subclavian vein；Puncture

鎖骨下靜脈穿刺是目前廣泛流行的深靜脈穿刺留置導管的快速、持久輸液及中心靜脈壓測量的方法，在臨床治療、護理中意義極大[1]。鎖骨下靜脈穿刺可以減少患者每天外周靜脈穿刺帶來的痛苦，特別對外周靜脈顯露不明顯、極其肥胖患者及燒傷患者和嚴重外傷失血過多的患者，鎖骨下靜脈穿刺顯得特別重要，具有重要的臨床治療意義。鎖骨下靜脈穿刺可以持續檢測中心靜脈壓變化，給臨床治療帶來了指導性價值。現在鎖骨下靜脈穿刺方法極多，在鎖骨下靜脈穿刺過程中所發生的并發癥也多而且兇險，甚至危及患者生命，所以如何減少鎖骨下靜脈穿刺中的并發癥，降低鎖骨下靜脈穿刺風險是目前臨床上研究的主要方向。在進行鎖骨下靜脈穿刺中，本院采用改良式平肩水平貼鎖骨下進行，穿刺成功率高，并發癥少，是現在本院全面推廣使用鎖骨下靜脈穿刺的主要方法，現將改良式平肩水平貼鎖骨下進行鎖骨下靜脈穿刺方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

鎖骨下靜脈穿刺病例共500例，全部為擇期手術病例。年齡40～85歲，男312例，女188例。體重45～75kg，ASAⅡ～Ⅲ。右下肺葉切除術36例，右上肺葉切除術28例，左下肺葉切除21例。胸腺瘤切除術18例，開胸探查術21例。顱內腫瘤切除術12例，腦膜瘤切除術19例。肝葉部分切除43例，胰腺癌根治術11例，全胃切除術16例。膀胱全切除回腸代膀胱術23例，廣泛全子宮切除術42例，胃癌切除術15例，半結腸切除63例，前列腺電切術15例，椎間盤切除椎弓根釘內固定術33例，直腸癌根治術38例，多發性閉合性骨折切開復位內固定術16例。所有病例都是術中失血較多，血流動力學波動較大的手術。手術時間長并且需要隨時檢測中心靜脈壓了解術中血流動力學變化情況，指導術中輸液、輸血速度。術前全部病例均進行血常規、出凝血時間、肝功能、生化指標和腎功能檢查，以上各項檢查基本都在正常范圍。心電圖檢查：正常心電圖365例，偶發室性早搏65例，頻發性室性早搏23例，房纖1例，束支傳導阻滯26例。肺功能檢查：正常456例，阻塞性通氣功能阻礙不完全性44例，其中慢性氣管炎26例，肺氣腫18例。

1.2 方法

500例臨床病例隨機分為實驗組與對照組，各250例。實驗組鎖骨下靜脈穿刺方法是采用平臥位上肢垂于體側微外展，頭偏向對側，穿刺點取鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下方0.5～1.0cm。年齡較大胸廓變形者穿刺點可選取鎖骨中、外1/3交界處略向肩關節方向后1～2cm處進針較為容易成功。患者肩關節要盡量向下壓（即肩關節貼近床表面），進針途徑是先局麻穿刺點，穿刺針與胸壁成45°角刺入，進入肌層后將穿刺針放平，并與肩關節相平行穿刺入鎖骨與第一肋之間間隙1～2cm，再將穿刺針盡量貼緊鎖骨下緣并呈水平方向指向胸鎖關節慢慢向前推進，當進針深度達3～5cm即可穿刺到鎖骨下靜脈。少數患者鎖骨下靜脈穿刺不成功，退出鎖骨下靜脈穿刺針于原穿刺點位置，將穿刺針桿與肩關節呈水平位略向下胸部方向平移5°～10°角，貼鎖骨下緣向胸鎖關節方向推進即穿刺到鎖骨下靜脈。鎖骨下靜脈穿刺成功放入導絲退出穿刺針，擴寬穿刺管道，導入深靜脈留置管并固定即可完成鎖骨下靜脈穿刺術。對照組鎖骨下靜脈穿刺是平臥位，手下垂貼體側略外展，進針穿刺點是鎖骨中、外1/3交界處下方1.5～2.0cm。局麻穿刺點后，穿刺針與胸壁成30°～45°角和肩關節及胸鎖關節水平線成30°～60°夾角進針穿刺，針尖向內輕度向頭側指向胸鎖關節慢慢推進，當穿刺過程出現暗紅色血液即停止進針，表示穿刺針已進入鎖骨下靜脈。如若穿刺鎖骨下靜脈不成功，可退針皮下，調整針尖方向指向甲狀軟骨進針。鎖骨下靜脈穿刺成功后放置導絲退針擴寬管道，套入深靜脈留置管并固定。

1.3 觀察項目

（1）進行鎖骨下靜脈穿刺不同進針途徑成功率。（2）進行鎖骨下靜脈穿刺不同途徑的并發癥發生率。（3）解剖結構對不同途徑鎖骨下靜脈穿刺的影響。（4）不同途徑鎖骨下靜脈穿刺留置管對輸液與停留時間影響。

1.4 統計學處理

運用Excel 2000軟件建立數據庫，SPSS15.0統計學軟件對數據進行統計學分析，組間數據的比較采用χ2 檢驗，P＜0.05表示差異具有顯著性，P＜0.01表示差異具有高度顯著性。

2 結果

2.1 兩組鎖骨下靜脈穿刺情況比較

手術中實驗組一次穿刺成功為103例，二次穿刺成功為78例，數次反復穿刺術成功為51例，多次反復穿刺不成功為18例。而對照組鎖骨下靜脈穿刺一次成功是68例，多次反復穿刺術失敗為51例。見表1。

2.2 兩組在進行鎖骨下靜脈穿刺過程并發癥情況比較

鎖骨下靜脈穿刺過程中并發癥對照組發生率最高，而實驗組相對對照組則較低，而鎖骨下靜脈穿刺過程最嚴重的并發癥也是對照組最多。實驗組與對照組在進行鎖骨下靜脈穿刺過程發生并發癥主要是氣胸、誤傷鎖骨下動脈、血氣胸、縱膈血腫、皮下氣腫。見表2。

2.3 兩組鎖骨下靜脈留置管停留輸液堵管情況

鎖骨下靜脈穿刺留置管患者體內停留時間最長36d，最短21d，鎖骨下靜脈穿刺留置管在停留期間出現堵管現象，但發生率較低，輸液速度及中心靜脈壓監測情況實驗組與對照組均無顯著差異。見表3。

3 討論

鎖骨下靜脈穿刺是現代廣泛應用的深部大靜脈穿刺的主要方法之一，使用面廣，保留時間長，對刺激性藥物輸入、營養劑供給、中心靜脈壓監測、快速輸入液體容量進行抗休克的快速擴容，以及減輕患者每天外周靜脈穿刺所帶來痛苦等，具有不可估量的經濟效益[2]。但是鎖骨下靜脈穿刺所帶來并發癥是現在重點研究課題，由于鎖骨下靜脈解剖部位及生理結構的特殊性，所以在進行鎖骨下靜脈穿刺過程中稍有不慎會帶來較大危害性，甚至直接導致患者死亡[3，4]。

鎖骨下靜脈穿刺實驗組使用改良法平肩關節水平式貼鎖骨下進針方法，成功率高、并發癥少、安全性高[1]。因為本方法進針方向由開始到結束都是在鎖骨與第一肋之間間隙內進行，而且是貼緊鎖骨下緣慢慢進針，整個實驗組鎖骨下靜脈穿刺過程中僅發生3例氣胸和7例誤傷鎖骨下動脈。這些并發癥是由于反復鎖骨下靜脈穿刺過程中偏離了鎖骨下緣改變水平式進針方向所致。由于壁層胸膜向頸部延伸可超越第一肋2.5cm，另一方面鎖骨下靜脈位于鎖骨下動脈的前方略下，所以實驗組中并發癥出現是由于鎖骨下靜脈穿刺過程中改變穿刺角度及改變穿刺方向所引起的。

對照組在鎖骨下靜脈穿刺過程中采用的是傳統方法，并發癥較多，成功率較低，從進針點到穿刺針所指向方向，胸鎖關節或甲狀軟骨，同時進針角度是與肩關節呈60°左右夾角，與胸壁成30°～45°角，較容易超越第一肋刺傷頸部突出壁層胸膜和肺部，也較容易刺傷鎖骨下動脈。對于胸廓變形、第一肋骨與鎖骨之間間隙異常增寬患者或者非常肥胖患者，鎖骨下靜脈穿刺難度更大，并發癥發生率更高。所以對照組由于在鎖骨下靜脈穿刺過程采用進針角度不同從而導致鎖骨下靜脈穿刺成功率降低，并發癥增多。鎖骨下靜脈穿刺始終是一種帶有試探性、經驗性，略帶盲目性的技術操作，所以并發癥的發生率極高[5]。

實驗組與對照組鎖骨下靜脈穿刺放置留置管道雖然進針方法不同，但在鎖骨下靜脈留置管的輸液速度、鎖骨下靜脈留置管在患者體內停留時間、停留過程發生堵塞管道、臨床上診療需要進行中心靜脈壓監測等，實驗組與對照組是沒有明顯差別。所以實驗組與對照組在進行鎖骨下靜脈穿刺放置靜脈留置管道方法雖有所不同，但不會影響到鎖骨下靜脈留置管道的使用和其他情況發生。

鎖骨下靜脈穿刺過程中，在放置鎖骨下靜脈留置管時，注意擴管器在擴管時要充分，否則會在推送鎖骨下靜脈留置管時帶來困難，或者成為輸液速度減慢、管道堵塞及中心靜脈壓監測錯誤的主要原因。因為不暢，送入鎖骨下靜脈留置管很困難，雖然回抽有靜脈血液流出，但這樣的情況下送入鎖骨下靜脈留置管會被水腫炎癥肌肉組織卡壓而扭曲或者管腔變狹窄，使鎖骨下靜脈留置管輸液速度減慢甚至堵管，從實驗組與對照組的病例所發生的鎖骨下靜脈留置管堵管現象多同以上情況有關。

[參考文獻]

[1] 王雄文，王秀珍，邱二妹，等.右鎖骨下靜脈穿刺術的改良及116例臨床應用體會[J].中外醫療，2008，27（31）：67-68.

[2] 梁文勝，張志博，牛澗峰，等. ICU中鎖骨下靜脈穿刺術臨床應用863例[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2008，3（2）：110-111，113.

[3] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，1983：1927-1930.

[4] 曹京燕，王斌，劉國亮，等.鎖骨下靜脈穿刺156例體會及并發癥分析[J].心肺血管病雜志，2002，21（1）：34-35.

[5] 馬多，單立剛，包燕妮，等.超聲引導鎖骨下靜脈穿刺術的臨床應用[J].中國實用醫藥，2008，3（36）：98-99.

（收稿日期：2011-07-25）