新生兒窒息相關臟器損害及代謝紊亂的分析

[摘要] 本文通過筆者參閱相關文獻綜述了新生兒窒息相關腦、心、腎、肝、肺、胃腸、眼等臟器損害的發病機制、臨床表現、實驗室診斷進展，并對窒息后常見鈉、鎂、鈣、糖等代謝紊亂加以綜述。

[關鍵詞] 新生兒窒息；臟器損害；代謝紊亂

[中圖分類號] R722.12 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2011）26-20-03

An Overview of Neonatal Asphyxia-related Organ Damages and Metabolic Disorders

Reviewed by GUO Xiaomei Proofreading by LIU Yanru

Pediatrics Department of Baotou Eighth Hospital，Baotou 014040，China

[Abstract] In this article，the author refers to the related literature and reviews the pathogenesis，clinical manifestations and laboratory diagnosis progress of neonatal asphyxia- related brain，heart，kidney，liver，lung，stomach and intestines，eye and other organs damages，as well as commonly metabolic disorders of sodium，magnesium，calcium and sugar are summarized following asphyxia.

[Key words] Neonatal asphyxia；Organ damages；Metabolism disorders

新生兒窒息是指嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒，是造成新生兒死亡和傷殘的重要原因之一。窒息的本質是缺氧，可導致多臟器損害及代謝紊亂，筆者參閱相關文獻綜述如下。

1 腎損害

石晶等報道其發生率最高，約占50%，但文獻報道不一。新生兒窒息后全身血流重新分布，導致腎臟缺氧缺血性損傷。臨床可表現為少尿、蛋白尿、血尿、甚至無尿。腎損害程度與窒息嚴重程度相關。目前腎損害診斷標準多以血BUN、Cr升高作為主要指標，但BUN、Cr易受蛋白質攝入、血容量等多種因素影響，且當腎小球濾過率下降至50%～60%以后才引起BUN或Cr上升。這些指標難以發現早期或輕微腎臟的損害。黃萍等[1]通過檢測58例窒息新生兒及49例正常新生兒，結果顯示窒息患兒尿液中免疫球蛋白（IgG）、轉鐵蛋白（TRF）、白蛋白（Alb）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、α1-微球蛋白（α1-MG）、視黃醇結合蛋白（RBP）等微量蛋白比正常新生兒有明顯變化，其中前三項主要反映腎小球功能，后三項主要反映腎小管受損情況，較血清BUN、Cr敏感，有助于早期腎損害診斷。另有研究表明新生兒血清血胱抑素C（Cystatin C）測定可作為一個早期指示腎功能受損的指標[2]，較BUN、Cr靈敏性高。

2 腦損害

腦損害是最嚴重的并發癥，是新生兒死亡和神經系統殘障的主要原因，有報道其發生率最高[3]。新生兒窒息所致腦損害主要包括缺氧缺血性腦?。℉IE）和顱內出血（ICH）。臨床主要表現為意識、肌張力和生理反射的改變。目前認為，缺氧缺血性腦損傷主要機制是由于腦缺血再灌注損傷，腦組織生化代謝改變引起自由基連鎖反應激化、鈣超載、興奮性氨基酸的毒性作用及神經細胞凋亡[4]。新生兒窒息顱內出血的主要原因[5]：①新生兒窒息時低氧血癥、高碳酸血癥可損害腦血流的自主調節功能，形成壓力被動性腦血流。窒息早期，動脈壓力升高，腦血流量增加，可引起毛細血管破裂出血，隨著缺氧時間的延長，機體代償機制喪失，腦血流量減少，引起毛細血管缺血性損傷而出血。②早產兒在腦室周圍的室管膜下及小腦軟腦膜下的顆粒層均留存胚胎生發基質（GM），該區毛細血管網的血管壁僅有一層內皮細胞、缺少膠原和彈力纖維支撐，動脈壓突然升高時可導致毛細血管破裂出血，同時GM層血管壁內皮細胞富含線粒體，耗氧量大，對缺氧十分敏感，易引起血管壁破壞出血。ICH分以下幾種類型：腦室周圍-腦室內出血（PVH-IVH）、原發性蛛網膜下腔出血（SAH）、腦實質出血（IPH）、小腦出血（CH）、硬膜下出血（SDH）。血清CPK-BB活性測定[6]，頭顱B型超聲和CT、MRI檢查為確診新生兒腦損害的主要手段。

3 心肌損害

心肌損害為常見并發癥，新生兒窒息時血流在體內發生重新分布，以保證心肌供氧，如缺氧持續，機體失代償，心肌血灌注量減少，細胞發生缺氧缺血性損傷。臨床可表現為心律失常、心音低鈍，甚者心力衰竭。目前常用的與心肌損害有關的實驗室指標是血清心肌酶學檢查和心肌肌鈣蛋白T（cTnT）測定。孫虹等[7]監測76例窒息新生兒結果顯示：在診斷窒息后心肌損害時，應同時監測心肌酶和血清cTnT，若屬一過性的心肌細胞缺氧、缺血，主要表現是細胞腫脹變形，膜通透性改變，心肌損傷屬可逆，心肌酶特別是CK和CK-MB增高明顯；若缺氧、缺血持續加重并發展為心肌細胞變性壞死，心肌損傷不可逆，則心肌酶極度增高，同時伴有cTnT的增高。張雨婷等[8]報道窒息新生兒在臨床無明顯癥狀時，其心臟收縮功能已有不同程度受累，ECG有心肌缺血改變時，心臟收縮功能已嚴重降低，超聲心動圖、多普勒組織成像法能敏感地反映窒息新生兒左心功能變化。

4 肺損害

為新生兒窒息死亡的主要原因之一。分娩時缺氧使胎兒產生呼吸運動（喘息），吸入羊水、胎糞，引起呼吸道機械性阻塞和化學性炎癥，易繼發感染性肺炎，同時新生兒窒息缺氧可引起肺血管收縮和肺動脈高壓，促使動脈導管和卵園孔重新開放，恢復胎兒循環，上述變化都將加重缺氧形成惡性循環，致肺組織受損，出現肺出血及呼吸衰竭[9]。血氣分析是窒息后肺功能損傷的重要監測指標。

5 胃腸損害

發病率較高，是新生兒多臟器功能障礙綜合征（MODS）的一個始發因素[10]。窒息后機體出現應激反應，體內血流重新分布，保證心、腦、腎上腺等重要生命器官氧供，胃腸血管收縮，血流量減少75%[8]。胃腸道發生低灌注后，胃腸黏膜缺氧缺血，黏膜上皮壞死脫落，黏膜屏障破壞，H+反向彌散加重胃腸損害；同時腸蠕動減低，腸內容物淤滯、細菌繁殖；腸黏膜通透性增加，毒素侵入；缺血-再灌注損傷都可使胃腸損害進一步加劇。在臨床上若患兒出現煩躁、拒奶、惡心、嘔吐、腹脹、胃液儲留，為早期胃腸功能障礙表現，在除外新生兒出血癥和咽下綜合征后，患兒仍有惡心、嘔吐，甚至嘔咖啡色樣物或經留置胃管抽吸有咖啡色液體存在，則診斷明確。張雨婷等[8]報道監測腸黏膜二胺氧化酶（DAO）活性、血中D-乳酸水平可及時反映腸黏膜損害程度和通透性變化。

6 肝損害

發生原因可能為新生兒窒息缺氧引起血管收縮造成肝臟微循環障礙，血液再灌注時產生大量氧自由基及細胞內鈣超載導致線粒體和細胞膜的損傷，造成肝損害[11]。血清轉氨酶（ALT、AST）測定是反應肝損害可靠而靈敏的指標。

7 眼底改變

張小梅等[12]檢測59例窒息新生兒眼底結果顯示：新生兒窒息后在眼底可出現出血、視乳頭水腫、視網膜血管痙攣等改變。發生機制主要為：①窒息后視網膜血管缺氧缺血發生痙攣，管壁通透性增高，視乳頭水腫，若缺氧嚴重持續，視網膜血管內皮細胞壞死而出血；②新生兒窒息可導致視網膜中央靜脈壓升高[13]，而新生兒的血管系統對壓力變化敏感，血管較脆，易引起血管滲漏及破裂，導致視網膜出血；③顱內的蛛網膜下腔和硬膜下出血可通過視神經鞘累及眼內表現為眼底出血；眼底出血量少者一般3～4d可吸收，出血量多者則高度警惕顱內出血。如出血波及黃斑，治療不及時，單眼可發生弱視、斜視，雙眼可發生眼震。

8 代謝紊亂

8.1 低鈉血癥

低鈉血癥是新生兒窒息后常見的并發癥，是導致缺氧缺血性腦病及顱內高壓進一步惡化的重要原因。發生低鈉血癥的原因主要有腎性、腦性及內分泌性，腎性是指在新生兒窒息缺氧狀態下腎臟對鈉的重吸收減少，尿鈉排出增多，血鈉下降。腦性是指缺氧使細胞膜上的鈉-鉀泵功能障礙，鈉離子內流，造成細胞毒性腦水腫。內分泌性是指缺氧時抗利尿激素、心房利鈉肽、腦利鈉肽、腎素血管緊張素及醛固酮分泌異常，導致鈉流失。重度低鈉血癥可引起腦水腫和腦白質損傷，低鈉血癥與腦病常并存且常被忽略，還有一部分患兒只有低鈉血癥而被誤診為腦病，故新生兒發生窒息時，要盡早檢測血鈉濃度，及時發現低鈉血癥，合理糾正，以減少神經系統損傷。

8.2 低鈣血癥

發生原因是窒息后細胞膜受損，鈣通道開放、鈣泵活性下降，致鈣離子內流。同時，嚴重缺氧也可造成甲狀旁腺功能降低，甲狀旁腺激素分泌減少，導致血鈣降低[14]。臨床可出現驚厥、心率減慢、心音低鈍、心電圖表現為Q-T間期延長。窒息后低鈣血癥能否補鈣，很多學者觀點不一。劉賽紅等[15]認為補鈣不可盲目大量，以維持正常低限，癥狀緩解為宜。因為窒息所致的低鈣血癥，并不是鈣的絕對值下降，而是血清鈣濃度暫時下降和分布異常。隨著窒息的糾正，缺氧的改善，細胞膜鈣泵功能的恢復，血清Ca2+濃度會逐漸升高。過度補充鈣劑可致高鈣血癥，高鈣危象患兒可呈木僵、昏迷。有報道稱，補充鈣劑不會加重鈣超載。

8.3 低鎂血癥

其降低程度與窒息程度成正比，原因為窒息缺氧導致神經內分泌紊亂，阻礙了鎂的運轉，使血清鎂下降。另嚴重缺氧抑制甲狀旁腺激素的分泌，腸道和腎臟吸收鎂減少，腎排鎂增加。實驗證實，鎂在腦組織中具有重要的代謝和調節功能，鎂在腦損傷后的降低將參與其繼發性損害，增加腦損傷后腦水腫的發生[16]，因此低鎂血癥時應及時補充鎂，以防腦損傷繼續加重。

8.4 糖代謝紊亂

易出現，張秋月等[17]分析60例窒息新生兒血糖結果顯示：輕度窒息血糖異常以低血糖為主，是由于新生兒窒息缺氧時代謝增加，糖原進入無氧酵解，糖消耗增加，使血糖下降。重度窒息血糖異常以高血糖為主，窒息程度越重血糖水平值越高。原因為窒息時機體處于高度應激狀態，血中兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質醇濃度升高，組織分解及糖異生增加，使血糖升高；同時新生兒本身胰島β細胞對高血糖的反應遲鈍以及存在相對性胰島素抵抗，是新生兒高血糖的內在因素。低血糖可致腦細胞能量失調，影響腦代謝和發育造成腦損害，持續低血糖＞30min，可造成腦細胞壞死[18]。高血糖性高滲性血癥導致滲透性利尿、細胞內脫水、神經細胞損傷，甚至顱內出血。故對窒息新生兒及早監測血糖，維持正常血糖水平。

總之，新生兒窒息后可出現多臟器損害及代謝紊亂，且危害性較大，但目前在診斷標準方面尚有爭議，筆者認為隨著相關發病機制的深入研究，檢測手段的不斷完善，可建立完善統一的診斷標準，做到早診斷，綜合治療，以減少病死率和傷殘率。

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（收稿日期：2011-06-29）