PICC在血液腫瘤患者中的應用及常見并發(fā)癥對策

[摘要] 目的 探討PICC在血液腫瘤患者中的應用價值及常見并發(fā)癥的處理方法。方法 回顧性復習我院2007年1月～2010年9月采用PICC技術進行治療的127例血液腫瘤患者的臨床資料，并對導管留置期間出現(xiàn)各類并發(fā)癥的患者資料進行系統(tǒng)分析。結果 127例患者PICC導管一次穿刺成功率93.7%（119/127），置管成功率100%；導管留置時間為3～252d，平均（76.3±19.5）d；導管留置期間共出現(xiàn)各類并發(fā)癥21例，經相應處理均治愈。結論 PICC在血液腫瘤患者中的應用具有優(yōu)越性，值得推廣，但應注意導管留置期間的護理，并需高度重視對各類并發(fā)癥的正確處理。

[關鍵詞] PICC；血液腫瘤；并發(fā)癥

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）26-110-03

Application of PICC in Patients with Hematological M alignancies and the Countermeasures to Common Complication

YE Lingrong XU Qinrong YU Lijuan YU Hong

Department of Hematology，Quzhou City the people’s Hospital，Quzhou 324000，China

[Abstract] Objective To explore the value of PICC in patient with hematological m alignancies and the countermeasures to common complication. Methods From 2007 January to 2010 September，127 patients with hematological m alignancies were performed PICC，and the complications were detected and recorded，the reasons were analyzed at the same time. Results The success rate of first puncture was 93.7%（119/127）among these 127 patients，the PICC placement success rate was 100%. The PICC dwelling time between 3 - 252 d（76.3±19.5）d. The complications were observed in 21 patients of the total group. Through careful observation and strengthening nursing，all the complications were treated satisfactorily. Conclusion Application of PICC in patient with hematological m alignancies have a lot of superiority and worthy to be spread in clinical practice. We should pay attention to improve nursing quality in the course of PICC dwelling time，and attach importance to all the complications of correctly handling.

[Key words] PICC；Hematological m alignancy；Complication

血液腫瘤主要治療手段為輸注化學藥物（簡稱為化療）及高濃度營養(yǎng)物質，而化療最常見的毒副作用為局部毒性反應，如靜脈炎、血管硬化、閉鎖，發(fā)皰性化療藥物外滲后容易發(fā)生皮下壞死。PICC即經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters），是一種從外周靜脈置入導管，使其末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術，由于該處靜脈管腔大，管壁較厚，血流豐富，化療藥物通過PICC管道注入血管后迅速稀釋從而解除了藥物對血管壁的刺激，避免了藥物引起的外周淺靜脈炎及外滲性損傷[1]，且PICC管最長可留置1年，避免了反復穿刺外周靜脈給患者帶來的痛苦，因此尤其適用于腫瘤患者的化療[2]，目前已廣泛應用于臨床。我科2007年1月～2010年9月共對127例血液腫瘤患者使用PICC輸入化療藥物，現(xiàn)對其進行總結分析，并將其間出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理對策報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組127例患者，其中男71例，女56例，年齡16～75（42.3±2.5）歲；其中急性髓系白血病59例，急性淋巴細胞性白血病34例，多發(fā)性骨髓瘤18例，淋巴瘤16例。所有患者置管后均接受藥物化療，其中首次化療即置管86例，化療1次后置管41例。

1.2 置管方法

所有患者均選用美國BD公司4-5Fr安全型導管。根據(jù)PICC使用指南選擇肘部靜脈，用皮尺測量穿刺點至右胸鎖關節(jié)再向下至第三肋間的距離，按照測量數(shù)據(jù)裁剪好導管長度，常規(guī)消毒鋪巾后行穿刺術，插入導管后穿刺部位壓迫止血3～5min，固定后用彈力繃帶等加壓包扎。手術完成后常規(guī)行X線攝片以確定導管位置，必要時透視下調整，保證其位于第3肋間。

2 結果

127例患者PICC導管一次穿刺成功率93.7%（119/127），置管成功率100.0%；導管留置時間為（3～252）d，平均（76.3±19.5）d；靜脈選擇：貴要靜脈95例，肘正中靜脈24例，頭靜脈8例。導管留置期間共出現(xiàn)各類并發(fā)癥21例，其中機械性靜脈炎6例、穿刺點滲血5例、局部皮膚感染5例、血栓性堵管3例，經相應處理均治愈，未出現(xiàn)被迫拔管情況，詳見表1。

3 并發(fā)癥原因及處理對策

3.1 機械性靜脈炎

機械性靜脈炎為PICC導管留置期間常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛，局部出現(xiàn)硬結，其發(fā)生與血管條件、導管選擇、穿刺水平、活動度有關，其中導管在血管內過度活動、刺激血管壁為主要原因。當置管肢體上舉下伸、較大幅度屈肘時，留置段導管與血管壁產生摩擦，靜脈炎發(fā)生的可能性也極大增加。比較不同血管置管后機械性靜脈炎的發(fā)生率我們發(fā)現(xiàn)，頭靜脈置管的比例較高，貴要靜脈、肘正中靜脈的比例則相對較低。處理對策：①置管前合理選擇導管。在滿足靜脈輸液要求的前提下，導管管徑選擇應越小越好。②同一血管穿刺時避免反復穿刺，以免引起血管壁機械性損傷。送管速度應緩慢而勻速，如遇阻力可調整導管位置再送管，避免損傷血管內膜。置管時正確測量導管所需長度，確保導管尖端在中心靜脈內，避免輸入刺激性較強的藥物時引起化學性靜脈炎。穿刺后24～48h內囑患者抬高置管肢體，做握拳動作，有利于靜脈回流，可減少靜脈炎發(fā)生。③固定導管時要充分考慮到置管肢體活動時對導管的影響，通常采用貼膜將外置導管S型固定，并加以絲襪外套固定，可達到既透氣又便于觀測的效果。④出院時向患者宣教靜脈炎的各種臨床表現(xiàn)，告知一旦發(fā)生靜脈炎及時回院處理。護理人員根據(jù)美國靜脈輸液護理學會靜脈炎分級標準[3]進行靜脈炎分級評估后，囑其抬高患肢，局部采用30%～50%的硫酸鎂濕熱敷或照射紅外線，（15～30）min/次，（2～3）次/d，同時可合并理療以提高療效。

3.2 穿刺點滲血

穿刺點滲血的主要原因如下：①患者凝血功能欠佳；②穿刺時直刺血管，穿刺針及導管反復進出穿刺點；③穿刺后穿刺點壓迫不到位或置管后肢體過度活動。處理對策：持續(xù)滲血容易引起患者心理高度緊張，因此需努力避免該并發(fā)癥發(fā)生。術者可選擇在肘關節(jié)下兩指處進針，穿刺時應避免直刺血管，采用在皮下行進一小段后再進入血管的穿刺法可減少穿刺點出血的可能。穿刺后局部應按壓5～10min，并采用彈力繃帶加壓包扎以減少出血機會[4]，對于凝血功能欠佳的患者，可加用穿刺點放置1kg沙袋壓迫4h止血。

3.3 導管相關性感染

導管相關性感染的原因較多，主要為術者置管時無菌操作失敗污染導管裝置以及來自患者皮膚菌群遷移或其他部位的感染所致。處理對策：①對專業(yè)人員進行系統(tǒng)培訓，提高其無菌操作的意識和能力是預防導管相關性感染的關鍵。導管置入和導管護理必需配備專業(yè)人員執(zhí)行，在置管過程中盡量使用帽子、口罩、無菌衣、無菌手套、無菌大單等，操作過程中時刻樹立無菌意識，嚴格執(zhí)行無菌操作流程，可最大限度地降低感染的可能發(fā)生率。②合理選擇穿刺部位感染的主要原因是穿刺部位菌群密集，對于成人而言上肢穿刺時發(fā)生感染的危險性較低而下肢穿刺時相對較高。③置管后應經常對穿刺部位進行持續(xù)評估，維護人員必需嚴格執(zhí)行維護流程，嚴格無菌技術及每周更換肝素帽1次，可降低導管相關性血源性感染的發(fā)生率。④在輸注血液、血制品、脂肪乳、靜脈營養(yǎng)液等具潛在感染危險的液體時，更換輸液器的頻率應高于輸注其他液體，如患者采用靜脈營養(yǎng)治療時每24小時需更換輸液管道1次以降低感染可能。⑤患者如發(fā)生隧道感染和導管感染，或出現(xiàn)全身感染不能控制時必需果斷進行拔管，在醫(yī)生指導下應用抗生素。如僅為局部皮膚感染時加強局部護理即可，可予局部涂百多邦并每日換藥觀察。

3.4 導管堵塞

導管堵塞的原因較多，如術者置管前評估不充分，患者既往有血栓病史，或患者的血黏稠度大，仍按常規(guī)1周封管1次，就較易發(fā)生堵管；患者未及時來院沖封管或護士操作方法不正確等也是堵管的較常見原因；另外，如導管移位、便秘、劇烈咳嗽等引起血液回流，血凝塊或纖維蛋白堆積以及藥物沉淀所形成的管腔狹窄或堵塞等也是導致堵管的原因。處理對策：①術者在行PICC穿刺前需仔細了解患者的血常規(guī)、凝血功能、血黏度以及既往史等情況，如發(fā)現(xiàn)患者既往有血栓病史術前應充分告知其術后發(fā)生堵管的風險，并將其封管時間縮短到每2天1次或更短。②對護理人員進行有效培訓使其能自覺做到合理使用導管并進行正確封管，常規(guī)使用正壓輸液接頭，在每次輸液前后采取肝素鹽水脈沖式正壓封管；如出現(xiàn)連續(xù)輸液情況，至少每12小時進行1次0.9%氯化鈉溶液沖管[5]；在輸注黏稠液體后，至少用0.9%氯化鈉溶液20mL脈沖沖管以防導管堵塞，也可采用輸液泵進行液體輸注，以防止黏稠液體倒流堵管。③正確區(qū)分導管堵塞原因，對于血栓性堵管可采用1∶5000U尿激酶進行溶栓治療。

3.5 導管脫出

導管脫出多由于固定不當、活動時不小心拽出。處理對策：①置管成功后采用S型法固定好導管，固定部位避開關節(jié)及凹陷處，在無菌膠布固定連接器翼型部分后再使用膠布交叉固定，最后加以膠布橫向粘貼以進一步固定。②置管后及時做好患者及家屬的宣教工作，對于不配合的患者可使用約束帶以防止其將導管拔出。③每次更換透明貼膜時采用從下往上揭膜法，消毒后需待皮膚干燥后再貼新膜，貼膜時需保證緊貼皮膚并已將導管牢牢固定，也可在原有貼膜基礎上，采用絲襪套外固定的方法。

4 討論

血液腫瘤患者需長期注射化療藥物、血制品及高濃度營養(yǎng)物質，PICC置管操作簡單、安全、穿刺成功率高、患者可自由活動，是臨床治療中首選方案之一。但導管穿刺成功留置后需進行全面細致的維護，否則可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥導致導管留置失敗而被迫拔管。研究中發(fā)現(xiàn)的6例機械性靜脈炎均發(fā)生在第4～6個化療周期間歇時段，從其發(fā)生時間來看，全部接近化療總療程將近結束時間，我們認為可能與患者因前幾次化療無導管并發(fā)癥發(fā)生、日常生活中容易產生麻痹思想、出現(xiàn)手臂活動度過大、對導管的護理也不如以前仔細、維護方法和時間也不夠正確有關，該6例經過上述處理3～5d后均痊愈；組中發(fā)生穿刺點滲血的5例病人均與血小板低、凝血功能差有關，其中4例于置管當日局部出現(xiàn)滲血，3例持續(xù)滲血一周，經持續(xù)加壓包扎后滲血停止；研究中發(fā)現(xiàn)的5例導管相關性感染患者均為局部感染，經上述治療4～5d后癥狀消失，未出現(xiàn)全身感染現(xiàn)象；組中還有3例血栓性堵管病人，分析原因后發(fā)現(xiàn)均因患者帶管回家后未按要求定期維護所致，我們采用尿激酶溶栓并予生理鹽水反復脈沖式注射后導管完全暢通，取得了較好的效果。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，血液病患者第一次化療即選擇PICC置管可減少并發(fā)癥的發(fā)生率，同時PICC留置期間并發(fā)癥的發(fā)生率與導管的正確維護也有很大的關系[6]。因此，通過加強對護理人員的培訓教育，使其不斷學習PICC的相關新知識、新理論，尋找預防和控制并發(fā)癥發(fā)生的有效途徑，并熟練掌握各種并發(fā)癥的處理對策，可有效延長導管的使用壽命。

[參考文獻]

[1] 尹小紅. PICC在60例小兒白血病化療中的應用[J]. 吉林醫(yī)學，2009，30（14）：1413.

[2] 楊方英，吳紅娟，張美英，等. 問題管理對腫瘤患者PICC主要并發(fā)癥的影響[J].護理學報，2009，16（12A）：33-36.

[3] 安娜，席延榮，王效影. 硫酸鎂混合液外敷治療云克所致靜脈炎的臨床觀察[J].護理研究，2007，21（1）：65.

[4] 王玉芳，姜春華，陳秀英，等. 凝血酶法與壓迫法對防止有出血傾向者PICC穿刺點滲血的對比分析[J]. 中華護理雜志，2007，42（4）：354-356.

[5] 丁小紅. 乳腺癌患者術后經外周靜脈置入中心靜脈導管置管并發(fā)癥的原因分析及護理[J]. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2009，16（9）：76-77.

[6] 丁小萍，羅彩蓮，李紅梅，等. 外周置入中心靜脈導管在血液病化療患者中的應用[J]. 中華護理雜志，2006，4（15）：415.

（收稿日期：2011-05-05）