低分子量肝素干預治療重癥急性胰腺炎及對TNF-α的影響

[摘要]目的 探討低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）干預治療重癥急性胰腺炎（ severe acute pancreatitis， SAP）患者的療效以及對患者外周血TNF-α的影響。方法 將收治的40例SAP患者隨即分為對照組和治療組，對照組采用常規(guī)治療方案，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用LMWH 100mg/kg，皮下注射，1次/12h，連續(xù)2周。比較兩組患者的APACHE-II評分、治愈率、病死率、并發(fā)癥以及外周血TNF-α水平。結(jié)果 與對照組相比，治療組治愈率明顯提高（P＜0.05），病死率明顯下降（P＜0.05），并發(fā)癥明顯減少（P＜0.05），APACHE-II評分下降（P＜0.05），TNF-α水平明顯下降（P＜0.05）。結(jié)論 LMWH通過減少炎癥因子TNF-α，改善微循環(huán)障礙，緩解臨床癥狀，縮短病程。

[關(guān)鍵詞] 低分子量肝素；急性胰腺炎；TNF-α；炎癥因子

[中圖分類號] R576 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）26- 49-02

Low Molecular Weight Heparin Protects Severe Acute Pancreatitis Patients Via Lowering Tumor Necrosis Factor-α

ZHANG Haiding1 YE Jihui2

1.Department of Internal Medicine，F(xiàn)enghua Xikou Hospital，F(xiàn)enghua 315502，China；2.ICU of the First Hospital of Ningbo City，Ningbo 315010， China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effects of low molecular weight heparin on severe acute pancreatitis（SAP）. Methods All 40 cases of SAP randomLy divided into 2 groups. Control group（n=20） received conventional treatment. The treatment group（n=20） received low molecular weight（LMWH，100mg/kg，once/12h，2 weeks） except conventional treatment. There was no significant difference between control group and the treatment group in ordinary conditions（P＞0.05）. Results 16（80.0%）out of 20 cases were cured and 4（20.0%） died in treatment group； 13（65.0 %） out of 20 cases were cured and 7（35.0%） died in control group. The therapeutic efficacy of treatment group was superior to control group，there was significant difference between two groups（P＜0.05）. The APACHE-II point in treatment group at the fourteenth day（0.09±.0.05） were significantly lower than the control group（0.19±.0.08）（P＜0.05）. Conclusion Low molecular weight heparin protects severe acute pancreatitis patients via lowering tumor necrosis factor-α levels.

[Key words] Low molecular weight；Severe acute pancreatitis；Tumor necrosis factor-α； Inflammatory factor

重癥急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP）是危重的急腹癥，病死率可高達20%～30%[1]。除胰酶、內(nèi)毒素在胰腺炎的發(fā)病中起重要作用外，一些炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子-α （TNF-α）也參與了發(fā)病的全過程，并對病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有決定性的作用。近年來一些研究表明[2]，低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）治療能夠通過減少炎癥介質(zhì)的釋放，改善胰腺的微循環(huán)，從而提高SAP的療效，但其作用的具體炎癥因子很少報道，因此對其療效也仍有爭議[3]。本研究旨在觀察LMWH治療SAP患者的療效，以及對患者外周血TNF-α水平的影響，為LMWH應用于SAP的治療提供進一步的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年8月～2011年3月本院收治SAP 40例，男26 例，女14例；年齡15～75歲。本組SAP病例診斷均符合中華醫(yī)學會外科分會胰腺疾病學組制訂的《急性胰腺炎診斷及分級標準》[4]，凡合并有LMWH過敏史、出血史、妊娠或哺乳者均排除在外。且APACHE-II評分均為8～15 分[平均（11.6 ±3.5）分]。病因：膽源性23例（57. 5 %），酗酒12例（30. 0 %），暴食3例（7. 5 %），病因不明2例（5.0 %）。

1.2 分組

將40例患者按住院先后逐個交替分配進入常規(guī)治療組（A組）與LMWH治療組（B組）每組20例。

1.3 治療方法

A組實施統(tǒng)一治療方案，即抗休克，并維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；完全胃腸外營養(yǎng)支持；胰腺休息療法：胃腸減壓、禁食、使用生長抑素、 H2受體阻滯劑（如西咪替丁靜滴）；首選喹諾酮類藥物抗感染；全程嚴密監(jiān)測生命體征和重要臟器功能。B組在常規(guī)統(tǒng)一治療方案基礎(chǔ)上給予皮下注射 LMWH 100mg/kg，1次/12h，連續(xù)2周。

1.4 觀察指標

1.4.1 APACHE-Ⅱ評分 所有患者入院后均采用 APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)[5]進行評分，所有指標均選取入院 24h內(nèi)最差值。

1.4.2 TNF-α水平 所有患者在入院第1天抽血檢測TNF-α，外周血TNF-α活性測定用腫瘤壞死因子α試劑盒（上海藍基生物科技有限公司，中國），根據(jù)ELISA法進行，檢測下限為10pg/mL。兩組患者均于入院第14天抽血復查TNF-α。

1.4.3 其他觀察指標 包括患者的治愈率、病死率和并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（χ±s）表示，采用t檢驗檢測兩組數(shù)據(jù)差異，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治愈率

A組治愈13例，治愈率為65.0%，B組治愈16例，治愈率為 80.0 %，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 病死率

A組死亡 7 例 （35.0 %），死亡原因為：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）2 例，ARDS 1例，多器官功能不全綜合征（MODS）4例。B組死亡4例（20.0%），死亡原因為：DIC 2例，ARDS 2例。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜ 0.05）。

2.3 APACHE-II 評分

見表1。由表1可知，入院治療第14天后，B組APACHE-II評分為（4.3±0.5）分，而A組的則為（6.9±0.9）分，B組評分明顯低于A組，兩組進行t檢驗，t=2.4，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2.5 其他并發(fā)癥發(fā)生率

除了器官衰竭外，在治療過程中A組發(fā)生胰腺假性囊腫2例和胰痿1例，B組發(fā)生胰腺假性囊腫1例。A組并發(fā)癥共13例（65.0%）15例次，B組并發(fā)癥共6例（30.0%）7例次，B組顯著低于A組（P＜0.05）。

3 討論

重癥急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP）是危重的急腹癥，早期的主要病理變化是胰腺水腫、微循環(huán)障礙、出血和壞死等引起的直接損害[6]，以及炎性細胞因子的瀑布效應 （cascade） 導致的全身炎癥反應綜合征（SIRS）[7]。SAP時胰腺小葉內(nèi)動脈痙攣，血液流變學明顯異常。大量促炎因子如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素（IL-1）、IL-6、IL-8 進入血循環(huán)，同時抗炎因子減少，這些細胞因子通過胰腺及遠隔器官的細胞因子受體而發(fā)揮生物學效應，導致胰腺及遠隔器官損傷[8]。

TNF-α被認為是引起胰腺炎時全身性表現(xiàn)的重要介質(zhì)之一。有文獻證明急性胰腺炎時TNF-α的表達是由于胰酶對炎癥細胞直接刺激而產(chǎn)生的原發(fā)性反應。炎癥細胞浸潤，釋放炎性介質(zhì)，以及組織和血管內(nèi)皮細胞損傷導致組織因子的釋放，均能激發(fā)凝血系統(tǒng)活性， 造成血液高凝狀態(tài)，消耗凝血因子，從而誘發(fā)微循環(huán)障礙和血管內(nèi)彌漫性凝血。低分子量肝素由體內(nèi)嗜堿性肥大細胞分泌，其化學成分是黏多糖的多硫酸酯[9]，其中硫酸根約占分子量的40%，因此攜帶強的負電荷，并通過靜電結(jié)合力等多種生理作用加強和轉(zhuǎn)移脂蛋白脂酶的活性， 降低血漿三酰甘油，降低血液黏滯性，加快血液循環(huán)，糾正高凝狀態(tài)，抑制TNF-α的作用，從而達到治療SAP的目的[10]。

而本研究證實，低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）干預治療SAP能明顯提高患者治愈率（80.0%），減少病死率（20.0%），減少并發(fā)癥（30.0%）。通過APACHE-II評分，發(fā)生LMWH干預治療SAP患者評分明顯下降。同時檢測外周血TNF-α，發(fā)現(xiàn)LMWH治療患者的TNF-α水平明顯下降。研究表明，LMWH通過減少炎癥因子TNF-α，改善微循環(huán)障礙，從而有利于SAP治療。

綜上所述，低分子量肝素可使 SAP嚴重程度迅速降低， 腹部癥狀迅速緩解，降低并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率， 縮短住院時間，降低住院費用，療效顯著。

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（收稿日期：2011-07-04）