霉酚酸酯聯(lián)合小劑量潑尼松治療特發(fā)性膜性腎病的臨床觀察

[摘要] 目的 分析霉酚酸酯（MMF）聯(lián)合小劑量潑尼松聯(lián)合治療特發(fā)性膜性腎病（IMN）的臨床療效及不良反應(yīng)。方法 選擇52例診斷IMN的患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組：CTX組，予以CTX 2.5mg/（kg·d）；MMF組，予以MMF 1.5 g/（kg·d），兩組均26例，且予以口服強(qiáng)的松（0.8～1.0）mg/（kg·d），晨起頓服，6～8周后減量5mg，后每4周減5mg至停藥，療程1年。比較兩組治療后的24h尿蛋白定量、血漿白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）和甘油三酯（TG）及不良反應(yīng)。結(jié)果 與CTX組相比，MMF組的臨床療效指標(biāo)：完全緩解率與部分緩解率高；24h尿蛋白定量、Scr和TG水平降低，Alb水平升高；各種不良反應(yīng)發(fā)生率降低（P＜0.05）。結(jié)論 MMF聯(lián)合小劑量潑尼松治療IMN的臨床療效顯著，且不良反應(yīng)較少。

[關(guān)鍵詞] 霉酚酸酯；潑尼松；特發(fā)性膜性腎病

[中圖分類號(hào)] R692.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）26-73-02

Clinical Observation of Mycophenolate Mofetil Combined with Low-dose Prednisone on Idiopathic Membranous Nephropathy

REN Ying1 HU Zuoxiang2 LUO Yonghui1 SHAN Wei1

1.Department of Renal Medicine， Shaoxing Hospital， China Medical University， Shaoxing 312030， China； 2.Department of Renal Medicine， People's Hospital of Shaoxing， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of mycophenolate mofetil （MMF） combined with low-dose prednisone as induction therapy for patients with idiopathic membranous nephropathy （IMN）. Methods A total of 52 patients with IMN were randomly divided into two groups， CTX group 26 patients， received CTX 2.5 mg/（kg·d） and MMF group 26 patients， received MMF 1.5 g/（kg·d）. Prednisone was gived at the dosage of （0.8-1.0） mg/（kg·d） in the morning per os in two groups. After 6-8 weeks， the dosage of prednisone were declined at the velocity of 5 mg per 4 weeks until stop it. The course of the treatment was one year. The curative effect indexes of 24 hours urine protein quantitation， plasma albumin （Alb）， Scr and TG， and adverse reaction were compared between two groups. Results Compared to CTX group， the complete remission rate and partly remission rate were higher， the levels of 24 hours urine protein quantitation， Scr and TG were lower， Alb level was higher and adverse reaction rate was lower in MMF group （P＜0.05）. Conclusion The effect of MMF combined with low-dose prednisone on idiopathic membranous nephropathy was good and adverse reaction rate was low.

[Key words] Mycophenolate mofetil； Prednisone； Idiopathic membranous nephropathy

特發(fā)性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是成人原發(fā)性腎小球疾病的常見(jiàn)病理類型，大都表現(xiàn)為以蛋白尿?yàn)橹鞯哪I病綜合征[1]。IMN屬于難治的腎小球疾病之一，對(duì)于IMN的治療存在很大爭(zhēng)議，目前的治療除應(yīng)用糖皮質(zhì)激素外，主要以免疫抑制治療為主。近年來(lái)霉酚酸酯（MMF）作為一種新型的免疫抑制劑，具有減少激素劑量效應(yīng)、顯著改善腎臟功能等良好作用，受到臨床重視[2]。回顧性分析在我科及紹興市人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院應(yīng)用MMF與小劑量潑尼松聯(lián)合治療IMN，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年9月～2010年9月在我科及紹興市人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療的52例經(jīng)腎穿刺活檢、病理診斷為IMN的患者為研究對(duì)象，其中男36例，女16例，平均年齡（43.9±7.6）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合IMN的臨床、病理診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)；②3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)CTX或CsA等細(xì)胞毒性藥物治療；③血肌酐（Scr）水平＜221μmol/L；④MMF正規(guī)服用1年及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)月內(nèi)曾接受糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物等藥物治療；②合并有其他嚴(yán)重腎臟疾病；③合并有其他系統(tǒng)疾病，如：原發(fā)性高血壓病3級(jí)、2型糖尿病、心功能Ⅳ級(jí)；④合并有嚴(yán)重原發(fā)疾病，如惡性腫瘤、乙型肝炎病毒血清學(xué)指標(biāo)陽(yáng)性等。研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組：CTX組，共26例，男17例，女9例，平均年齡（41.1±8.5）歲；MMF組，共26例，男19例，女7例，平均年齡（46.6±5.2）歲。兩組患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)、合并原發(fā)疾病等因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

CTX組患者予CTX（山西普德藥業(yè)，批號(hào)：20080605），治療劑量為2.5mg/（kg·d），口服，bid，療程為1年；MMF組患者予MMF（羅氏有限公司，批號(hào)：M1125），治療劑量為1.5 mg/（kg·d），口服，bid，療程為1年。兩組均予口服強(qiáng)的松（上海信宜藥廠，批號(hào)：880614）（0.8～1.0）mg/（kg·d），晨起頓服，6～8周后減量5mg，后每4周減5mg至停藥，療程1年。兩組均給予積極治療合并原發(fā)疾病、調(diào)整飲食、降壓、調(diào)脂、利尿、抗凝治療。

1.3 療效判定

臨床療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無(wú)效（NR）及復(fù)發(fā)（RS）[3]。①完全緩解（CR）：治療后24h尿蛋白定量＜0.4g，血清白蛋白＞35g/L；②部分緩解（PR）：治療后24h尿蛋白定量下降＞50%，且在0.4～3.0g之間，血清白蛋白＞35g/L；③無(wú)效（NR）：治療后24h尿蛋白定量＞3.0g，血清白蛋白＜30g/L；④復(fù)發(fā)（RS）：已經(jīng)獲得CR或PR患者，再次出現(xiàn)腎病綜合征癥狀，祛除誘因后2周內(nèi)仍不能恢復(fù)。總有效率（OR）為完全緩解（CR）與部分緩解（PR）例數(shù)與總例數(shù)之比。

1.4 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄兩組患者治療后的24h尿蛋白定量、血漿白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）及甘油三酯（TG）等指標(biāo)，同時(shí)記錄治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采取組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

CTX組的完全緩解（CR）、部分緩解（PR）及總有效率（OR）均較MMF組明顯減少；而無(wú)效（NR）率明顯升高（P＜0.05），但是兩組的復(fù)發(fā)（RS）率無(wú)明顯差異（P＞0.05），表明MMF組的臨床療效明顯優(yōu)于CTX組。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

CTX組的24h尿蛋白定量、血肌酐（Scr）及甘油三酯（TG）水平明顯較MMF組高，而血漿白蛋白（Alb）明顯較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較

CTX組的肝功能異常及白細(xì)胞減少發(fā)生率明顯較MMF組高（P＜0.05），而胃腸道反應(yīng)及血壓升高無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

臨床病理研究表明，特發(fā)性膜性腎病（IMN）是成人腎病綜合征的主要病理類型，具有發(fā)病緩慢、慢性遷延、病程反復(fù)等特點(diǎn)[1]。目前對(duì)IMN的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但越來(lái)越多的研究證實(shí)免疫炎癥損傷是其發(fā)病的主要機(jī)制之一[4]。對(duì)于IMN的治療存在很大爭(zhēng)議，一直以來(lái)成為爭(zhēng)而未決的課題。目前對(duì)于持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的以腎功能逐漸受累以及大量蛋白尿?yàn)榕R床表現(xiàn)的IMN患者治療除應(yīng)用糖皮質(zhì)激素外，主要以免疫抑制治療為主，報(bào)道較多的治療藥物為環(huán)磷酰胺（CTX）、環(huán)孢素A（CsA）等[5]。然而IMN具有對(duì)免疫抑制劑治療的反應(yīng)不同的特點(diǎn)，故國(guó)內(nèi)外對(duì)于IMN治療尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)療法。目前應(yīng)用較多的是糖皮質(zhì)激素和CTX聯(lián)合，有多個(gè)循證研究證實(shí)這種治療方案可以改善患者的預(yù)后，但是長(zhǎng)期大量應(yīng)用這兩類藥物所帶來(lái)的副作用成為臨床工作中棘手的問(wèn)題[6]。由于新型免疫抑制劑的相繼出現(xiàn)，因其不良反應(yīng)少且也能改善預(yù)后，故逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床。

霉酚酸酯（MMF）是一種較為引起重視的新型免疫抑制劑，其活性代謝產(chǎn)物霉酚酸（MPA）可阻斷血管平滑肌細(xì)胞和系膜細(xì)胞的增殖，抑制B淋巴細(xì)胞抗體的產(chǎn)生、糖基化和黏附分子的表達(dá)，下調(diào)T、B淋巴細(xì)胞的增殖以及誘導(dǎo)活化T細(xì)胞的凋亡[7]。同時(shí)，MPA還可選擇性抑制可誘導(dǎo)的一氧化氮合成酶（iNOS）。已有多個(gè)臨床研究顯示應(yīng)用MMF治療IMN顯示出較好療效，減少激素劑量，減少尿蛋白，改善腎臟功能，且長(zhǎng)期堅(jiān)持MMF治療療效更好[5]。但是對(duì)于MMF聯(lián)合小劑量的糖皮質(zhì)激素治療IMN的療效目前尚無(wú)充分臨床研究，因而本文即以此為切入點(diǎn)展開(kāi)研究。

從本研究結(jié)果可知，MMF聯(lián)合小劑量潑尼松治療IMN的完全緩解、部分緩解及總有效率都明顯高于CTX，表明MMF的臨床療效明顯優(yōu)于CTX。但是兩組的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，都在30%左右，說(shuō)明MMF在降低復(fù)發(fā)率的作用方面與CTX相似。研究中的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，如24h尿蛋白定量、血漿白蛋白、血肌酐及甘油三酯水平的改善，MMF組明顯優(yōu)于CTX組，表明MMF治療對(duì)于改善腎臟功能明顯好于CTX。而研究中的不良反應(yīng)的發(fā)生率，如肝功能異常、白細(xì)胞減少等，CTX組明顯較MMF組高，而胃腸道反應(yīng)及血壓升高無(wú)明顯差異。因而從以上結(jié)果分析顯示MMF聯(lián)合小劑量潑尼松治療IMN可以明顯改善腎臟功能，臨床療效顯著，且不良反應(yīng)較少，但是這種臨床治療方案是否可以獲得遠(yuǎn)期良好的預(yù)后，尚需要更多的臨床研究證實(shí)。

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（收稿日期：2011-06-10）