西安市長安區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金沉淀原因分析

摘要：本文通過對收集到的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，對2009年和2010年長安區(qū)的門診基金運(yùn)行情況進(jìn)行具體分析，發(fā)現(xiàn)門診統(tǒng)籌實(shí)施過程中存在的一些問題，其中最突出的問題就是門診基金的大量沉淀，文章將對形成巨額沉淀的原因進(jìn)行具體分析，找出原因從根本上解決基金沉淀這一問題。

關(guān)鍵字：門診統(tǒng)籌 基金沉淀 原因分析

一、長安區(qū)門診統(tǒng)籌實(shí)施現(xiàn)狀

（一）長安區(qū)概況

長安區(qū)位于西安南部，東臨藍(lán)田縣，南接寧陜縣、柞水縣，西與戶縣接壤，北和雁塔區(qū)、灞橋區(qū)為鄰。2010年，全區(qū)總?cè)丝跒?03.37萬人（農(nóng)業(yè)人口81.73萬人），農(nóng)民人均純收入5965元，增長21.1%。

(二)長安區(qū)門診統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況分析

1.基金收入與分配

2009年，全區(qū)參合人數(shù)為767421人，參合率達(dá)到94.7%，人均籌資額為100元，其中個(gè)人繳費(fèi)20元，各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助共80元。2010年，全區(qū)參合人數(shù)為775089人，參合率為94.4%，人均籌資額為150元，其中個(gè)人繳費(fèi)30元，各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助共120元。隨著新農(nóng)合人均籌資額的增加及參合人數(shù)的增長，2010年2009年相比，無論是統(tǒng)籌基金總量還是門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金均由明顯的增長。統(tǒng)籌基金的擴(kuò)大是提高參合農(nóng)民受益水平的保證，并有利于增強(qiáng)新農(nóng)合制度的吸引力。

2.新農(nóng)合基金使用情況

2009年的新農(nóng)合基金使用率明顯高于2010年，不過兩年都未超過100%，符合“收支平衡，略有結(jié)余”的原則。2010年門診基金的使用率只有26.88%，門診基金的使用率過低直接就導(dǎo)致了門診基金的大量沉淀，基金的過度沉淀就會(huì)直接降低參合農(nóng)民的受益水平，這將不利于新農(nóng)合制度的發(fā)展。

3.門診補(bǔ)償資金流向分析

2009年的門診補(bǔ)償資金較多的流入了鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占到了極小一部分，這與“小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的政策相違背，沒有充分的利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要原因是由于長安區(qū)門診統(tǒng)籌實(shí)施不久，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診報(bào)銷僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并沒有在村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開門診報(bào)銷。

4．參合農(nóng)民的受益情況分析

2009年和2010年兩年的門診受益面和受益度均有所提高，這主要得益于以下幾個(gè)方面：第一，政府的政策宣傳工作到位，農(nóng)民對門診統(tǒng)籌的認(rèn)知度較高，得了小病就及時(shí)就醫(yī)；第二，隨著門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷增加，農(nóng)民的就診變得更為便利，使參合農(nóng)民的繼續(xù)參保積極性高，農(nóng)民的積極參保保證了基金規(guī)模的不斷擴(kuò)大，進(jìn)而為提高農(nóng)民的受益度提高了保障。

5.參合農(nóng)民門診次均費(fèi)用、次均補(bǔ)償金額和實(shí)際補(bǔ)償情況分析

通過對2009-2010年長安區(qū)參合農(nóng)民鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償情況鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用比較可以發(fā)現(xiàn)，村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制效果要比鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)好，村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用兩年出現(xiàn)的下降的趨勢并且低于22元的標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則出現(xiàn)了增長的趨勢并且超過了43元的標(biāo)準(zhǔn)。因此，有必要加強(qiáng)對鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院的醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督和管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，減輕參合農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從總體上看，兩年的門診補(bǔ)償金額有大幅度的增加，而門診補(bǔ)償人數(shù)也迅猛的增長，這就使2010年得門診次均補(bǔ)償金額不升反降，且兩年的次均補(bǔ)償金額均低于個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)，門診次均補(bǔ)償金額過低就不能讓參合農(nóng)合從新農(nóng)合門診統(tǒng)籌中真正得到實(shí)惠。

二、長安區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金沉淀的原因分析

（一）應(yīng)報(bào)銷治療費(fèi)或者檢查費(fèi)不納入報(bào)銷范圍計(jì)算

長安區(qū)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了自身的經(jīng)濟(jì)效益，將本應(yīng)該給合療患者報(bào)銷的治療費(fèi)或者檢查費(fèi)不納入報(bào)銷范圍，這就直接降低了參合農(nóng)民的受益水平，降低了門診基金的總支出。門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只在收費(fèi)上動(dòng)腦筋，只重視經(jīng)濟(jì)效益，沒有考慮社會(huì)效益，而門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布廣，信息化水平低，更不易于監(jiān)管都給門診統(tǒng)籌基金的管理帶來了風(fēng)險(xiǎn)。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用高

門診治療通常都是感冒咳嗽等小病，因此每次的費(fèi)用并不像住院費(fèi)用那么高昂，再加上長安區(qū)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用有所限制，這就導(dǎo)致了每次患者能得到的補(bǔ)償金額實(shí)際上并不高，也就是說按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均費(fèi)用的最高額計(jì)算，患者一次所能得到的補(bǔ)償金額也就只有17元，有些患者就更愿意去藥品價(jià)格更便宜的藥店自己去買藥，而不是去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（三）補(bǔ)償水平過低

為了控制基金透支的風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的不合理和報(bào)銷手續(xù)的繁瑣，或多或少壓低了門診統(tǒng)籌基金的報(bào)銷支出，在導(dǎo)致新農(nóng)合門診補(bǔ)償較低的同時(shí)，進(jìn)一步的提高了門診統(tǒng)籌基金的沉淀。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的實(shí)際補(bǔ)償比都低于名義補(bǔ)償比，這說明醫(yī)療費(fèi)用中非基本藥品目錄用藥占了一定的比例，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非基本藥品目錄用藥。

（四）封頂線的設(shè)置

為了防止門診統(tǒng)籌基金的透支風(fēng)險(xiǎn)，長安區(qū)以戶為單位設(shè)置了門診報(bào)銷的年封頂線，2010年每人的年封頂額為60元。但是以戶為單位的封頂線設(shè)置卻造成了門診基金的沉淀，目前的門診統(tǒng)籌戶與戶之間并不存在共濟(jì)性，傳統(tǒng)的家庭賬戶基金大量結(jié)余在參合農(nóng)民賬戶上，而目前的門診統(tǒng)籌基金的大量結(jié)余在區(qū)合療辦，目前實(shí)行的門診統(tǒng)籌并沒有解決傳統(tǒng)家庭賬戶模式中存在的基金大量沉淀的問題，主要是由于長安區(qū)目前所實(shí)施的門診統(tǒng)籌并非是真正意義上的統(tǒng)籌，統(tǒng)籌就不應(yīng)該以戶為單位設(shè)置封頂線，而是在全區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一使用門診基金，必須借鑒新農(nóng)合住院補(bǔ)償?shù)慕?jīng)驗(yàn)，通過科學(xué)合理的測算，確定合理的補(bǔ)償方案。

三、結(jié)論

新農(nóng)合門診統(tǒng)籌釋放了參合農(nóng)民的就醫(yī)需求，參合農(nóng)民的門診就診率明顯提高，減少了“小病挺、大病扛”的現(xiàn)象，也減輕了參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。本文通過對長安區(qū)門診統(tǒng)籌2009年和2010年的基金運(yùn)行情況進(jìn)行了定量分析，發(fā)現(xiàn)目前該區(qū)門診基金利用率過低造成基金的大量沉淀是突出的問題。造成門診基金沉淀的原因是多方面的，而最主要和根本的原因則是封頂線的設(shè)置不合理和補(bǔ)償比例設(shè)置過低，因此必須提高鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)一使用，才能使參合農(nóng)民真正的從新農(nóng)合制度中獲益。

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