西安市長安區新農合門診統籌基金沉淀原因分析

摘要：本文通過對收集到的第一手數據，對2009年和2010年長安區的門診基金運行情況進行具體分析，發現門診統籌實施過程中存在的一些問題，其中最突出的問題就是門診基金的大量沉淀，文章將對形成巨額沉淀的原因進行具體分析，找出原因從根本上解決基金沉淀這一問題。

關鍵字：門診統籌 基金沉淀 原因分析

一、長安區門診統籌實施現狀

（一）長安區概況

長安區位于西安南部，東臨藍田縣，南接寧陜縣、柞水縣，西與戶縣接壤，北和雁塔區、灞橋區為鄰。2010年，全區總人口為103.37萬人（農業人口81.73萬人），農民人均純收入5965元，增長21.1%。

(二)長安區門診統籌基金運行情況分析

1.基金收入與分配

2009年，全區參合人數為767421人，參合率達到94.7%，人均籌資額為100元，其中個人繳費20元，各級政府財政補助共80元。2010年，全區參合人數為775089人，參合率為94.4%，人均籌資額為150元，其中個人繳費30元，各級政府財政補助共120元。隨著新農合人均籌資額的增加及參合人數的增長，2010年2009年相比，無論是統籌基金總量還是門診統籌基金和住院統籌基金均由明顯的增長。統籌基金的擴大是提高參合農民受益水平的保證，并有利于增強新農合制度的吸引力。

2.新農合基金使用情況

2009年的新農合基金使用率明顯高于2010年，不過兩年都未超過100%，符合“收支平衡，略有結余”的原則。2010年門診基金的使用率只有26.88%，門診基金的使用率過低直接就導致了門診基金的大量沉淀，基金的過度沉淀就會直接降低參合農民的受益水平，這將不利于新農合制度的發展。

3.門診補償資金流向分析

2009年的門診補償資金較多的流入了鄉級醫療機構，村級醫療機構僅占到了極小一部分，這與“小病不出村，常見病不出鄉，大病不出縣”的政策相違背，沒有充分的利用基層醫療機構。主要原因是由于長安區門診統籌實施不久，很多鄉鎮門診報銷僅限于鄉鎮衛生院，并沒有在村級醫療機構展開門診報銷。

4．參合農民的受益情況分析

2009年和2010年兩年的門診受益面和受益度均有所提高，這主要得益于以下幾個方面：第一，政府的政策宣傳工作到位，農民對門診統籌的認知度較高，得了小病就及時就醫；第二，隨著門診統籌定點醫療機構的不斷增加，農民的就診變得更為便利，使參合農民的繼續參保積極性高，農民的積極參保保證了基金規模的不斷擴大，進而為提高農民的受益度提高了保障。

5.參合農民門診次均費用、次均補償金額和實際補償情況分析

通過對2009-2010年長安區參合農民鄉村兩級醫療機構的補償情況鄉級醫療機構和村級醫療機構的次均費用比較可以發現，村級醫療機構的費用控制效果要比鄉級醫療機構好，村級醫療機構的次均費用兩年出現的下降的趨勢并且低于22元的標準，鄉級的醫療機構則出現了增長的趨勢并且超過了43元的標準。因此，有必要加強對鄉級衛生院的醫療費用的監督和管理，控制醫療費用的上漲，減輕參合農民的經濟負擔。從總體上看，兩年的門診補償金額有大幅度的增加，而門診補償人數也迅猛的增長，這就使2010年得門診次均補償金額不升反降，且兩年的次均補償金額均低于個人籌資標準，門診次均補償金額過低就不能讓參合農合從新農合門診統籌中真正得到實惠。

二、長安區新農合門診統籌基金沉淀的原因分析

（一）應報銷治療費或者檢查費不納入報銷范圍計算

長安區部分鄉鎮衛生院為了自身的經濟效益，將本應該給合療患者報銷的治療費或者檢查費不納入報銷范圍，這就直接降低了參合農民的受益水平，降低了門診基金的總支出。門診定點醫療機構只在收費上動腦筋，只重視經濟效益，沒有考慮社會效益，而門診定點醫療機構分布廣，信息化水平低，更不易于監管都給門診統籌基金的管理帶來了風險。

（二）定點醫療機構的醫療費用高

門診治療通常都是感冒咳嗽等小病，因此每次的費用并不像住院費用那么高昂，再加上長安區對定點醫療機構的次均費用有所限制，這就導致了每次患者能得到的補償金額實際上并不高，也就是說按照鄉鎮衛生院次均費用的最高額計算，患者一次所能得到的補償金額也就只有17元，有些患者就更愿意去藥品價格更便宜的藥店自己去買藥，而不是去定點醫療機構就醫。

（三）補償水平過低

為了控制基金透支的風險，補償標準設置的不合理和報銷手續的繁瑣，或多或少壓低了門診統籌基金的報銷支出，在導致新農合門診補償較低的同時，進一步的提高了門診統籌基金的沉淀。鄉鎮衛生院和村衛生室的實際補償比都低于名義補償比，這說明醫療費用中非基本藥品目錄用藥占了一定的比例，應加強監督門診定點醫療機構的非基本藥品目錄用藥。

（四）封頂線的設置

為了防止門診統籌基金的透支風險，長安區以戶為單位設置了門診報銷的年封頂線，2010年每人的年封頂額為60元。但是以戶為單位的封頂線設置卻造成了門診基金的沉淀，目前的門診統籌戶與戶之間并不存在共濟性，傳統的家庭賬戶基金大量結余在參合農民賬戶上，而目前的門診統籌基金的大量結余在區合療辦，目前實行的門診統籌并沒有解決傳統家庭賬戶模式中存在的基金大量沉淀的問題，主要是由于長安區目前所實施的門診統籌并非是真正意義上的統籌，統籌就不應該以戶為單位設置封頂線，而是在全區范圍內統一使用門診基金，必須借鑒新農合住院補償的經驗，通過科學合理的測算，確定合理的補償方案。

三、結論

新農合門診統籌釋放了參合農民的就醫需求，參合農民的門診就診率明顯提高，減少了“小病挺、大病扛”的現象，也減輕了參合農民的醫藥費用負擔。本文通過對長安區門診統籌2009年和2010年的基金運行情況進行了定量分析，發現目前該區門診基金利用率過低造成基金的大量沉淀是突出的問題。造成門診基金沉淀的原因是多方面的，而最主要和根本的原因則是封頂線的設置不合理和補償比例設置過低，因此必須提高鄉村兩級醫療機構的補償標準，實現基金統一使用，才能使參合農民真正的從新農合制度中獲益。

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