統(tǒng)籌我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策研究

摘要：現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)雖取得了明顯成就，但在醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)分治的過程中也存在一些問題，如政府責(zé)任缺失、資源浪費(fèi)嚴(yán)重、制度銜接困難、統(tǒng)籌層次低等，人為地造成醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)二元格局，違背了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的基本要求。因此，建議通過加強(qiáng)政府責(zé)任、統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)銜接與多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度、提高統(tǒng)籌層次、完善醫(yī)療救助制度等方式，進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)建立城鄉(xiāng)一體化的全民覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：統(tǒng)籌；城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保險(xiǎn)制度；對(duì)策

中圖分類號(hào)：Ｆ８４０．６８４文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Ｃ文章編號(hào)：0439－８114（２０11）12－2589-04

Strategies for Suggestions on Overall Planning of Rural and Urban Medical Insurance in China

ＳＨＩ Ｈｏｎｇ－ｗｅｉ，ＳＨＥＮ Ｓｉ－ｓｉ

（Ｂｕｓｉｎｅｓｓ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｊｉａｎｇｓｕ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｚｈｅｎｊｉａｎｇ ２１２０１３，Ｊｉａｎｇｓｕ， Ｃｈｉｎａ）

Ａｂｓｔｒａｃｔ： Ｔｈｅ ｃｕｒｒｅｎｔ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｒｕｒａｌ ａｎｄ ｕｒｂａｎ ｂａｓｉｃ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｓｙｓｔｅｍ ｈａd ｇｏｔ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ａｃｈｉｅｖｅｍｅｎｔ， ｂｕｔ ｔｈｅ ｓｅｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｒｕｒａｌ ａｎｄ ｕｒｂａｎ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｈａd ａ ｎｅｇａｔｉｖｅ ｉｍｐａｃｔ ｏｎ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｓｓ ｏｆ ｂａｌａｎｃｉｎｇ ｒｕｒａｌ ａｎｄ ｕｒｂａｎ ａｒｅａｓ， ｆｏｒ ｉｎｓｔａｎｃｅ， ｌａｃｋ ｏｆ ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔａｌ ｒｅｓｐｏｎｓｉｂｉｌｉｔｙ， ｓｅｒｉｏｕｓ ｗａｓｔｅ ｏｆ ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ， difficult ｃｏｎｖｅｒｇｅｎｃｅ ｏｆ ｓｙｓｔｅｍｓ， ａｎｄ ｌｏｗ－ｌｅｖｅｌ ｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｏｎ ｅｔｃｅｔｅｒａ． Ｉｔ ｗａｓ ａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｙ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｓｙｓｔｅｍ ｆｏｒ ｒｕｒａｌ ａｎｄ ｕｒｂａｎ ｄｕａｌ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ， ｗｈｉｃｈ was ｃｏｎｔｒａｒｙ ｔｏ ｔｈｅ ｂａｓｉｃ ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔ ｏｆ ｏｖｅｒａｌｌ ｐｌａｎｎｉｎｇ ｏｆ ｕｒｂａｎ ａｎｄ ｒｕｒａｌ． Ｔｈｕｓ， ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｓｏｍｅ ｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓ， ｆｏｒ ｉｎｓｔａｎｃｅ， ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇ ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ ｄｕｔｉｅｓ， ｉｎｔｅｇｒａｔｉｎｇ ｏｆ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｖｅ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ， ａｃｈｉｅｖｉｎｇ ｒｕｒａｌ ａｎｄ ｕｒｂａｎ ｃｏｈｅｓｉｏｎ ａｎｄ ｍｕｌｔｉ－ｌｅｖｅｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｓｙｓｔｅｍ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ， ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｔｈｅ ｏｖｅｒａｌｌ ｐｌａｎｎｉｎｇ ｌｅｖｅｌ， ｅｎｈａｎｃｉｎｇ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ａｉｄ ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ｓｏ ｏｎ， ｔｏ ｂａｌａｎｃｅ ｔｈｅ ｕｒｂａｎ ａｎｄ ｒｕｒａｌ ｒｅｓｉｄｅｎｔｓ ｉｎ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｃｏｏｒｄｉｎatioｎ， ｔｈｅｎ ｇｒａｄｕａｌｌｙ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔｉｎｇ ｔｈｅ ｔａｒｇｅｔ ｏｆ ｕｒｂａｎ－ｒｕｒａｌ ｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｕｎｉｖｅｒｓａｌ ｃｏｖｅｒａｇｅ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｓｙｓｔｅｍ．

Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｏｖｅｒａｌｌ ｐｌａｎｎｉｎｇ； ｒｕｒａｌ ａｎｄ ｕｒｂａｎ ｒｅｓｉｄｅｎｔｓ； ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ； ｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓ

當(dāng)前，我國(guó)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）共同構(gòu)成的城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保障體系，分別覆蓋了城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口及農(nóng)村人口，確實(shí)從制度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民的全面覆蓋，參保者的受益面得到擴(kuò)大，也對(duì)保障城鄉(xiāng)居民的身體健康起到了積極的作用，在一定程度上緩解了居民“看病難、看病貴”的壓力。

但隨著我國(guó)工業(yè)化和城市化的推進(jìn)，城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程不斷加速。黨的“十七大”提出要“加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，保障人民基本生活，到２０２０年要建立一個(gè)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度”；２００９年４月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，《意見》提出２０１１年“基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民”的政策目標(biāo)；２０１０年農(nóng)業(yè)農(nóng)村工作的總體要求是要“深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，把統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展作為全面建設(shè)小康社會(huì)的根本要求”。醫(yī)療保險(xiǎn)作為城鄉(xiāng)居民生存和發(fā)展的基本需求，更是“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展”的重要保證。隨著城鄉(xiāng)居民生活水平日漸提高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也不斷擴(kuò)大，而現(xiàn)行的以城鄉(xiāng)戶籍制度為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)人為地分割了城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，造成了新的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，很大程度上影響了醫(yī)療服務(wù)的公平性。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合在實(shí)際運(yùn)行中也出現(xiàn)了覆蓋人群有交叉或空缺等問題。有研究學(xué)者根據(jù)中國(guó)家庭的調(diào)查實(shí)證研究后提出：中國(guó)城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保制度增加了人們花費(fèi)高額費(fèi)用用于醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用已成為許多貧困的農(nóng)村地區(qū)脫貧致富的重要障礙［１］。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合在財(cái)政補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)上較為一致，繳費(fèi)單位都是以家庭為參保單位，在待遇標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用支付等方面具有相同的制度安排。因此，首先統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)最終統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)全民覆蓋醫(yī)療保障的目標(biāo)具有十分重要的意義。

１我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況與存在的問題

１．１基本情況

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合是我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分。２００３年，國(guó)家為農(nóng)村居民建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，部分農(nóng)民工在流回農(nóng)村后也轉(zhuǎn)入新農(nóng)合。新農(nóng)合主要隸屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，由衛(wèi)生部門作為行政主管和監(jiān)督者。截止２００８年９月底，全國(guó)參加新農(nóng)合人口８．１４億人，參合率達(dá)９１．５％，與上年相比增長(zhǎng)了５．３個(gè)百分點(diǎn)。截止２００９年６月底，政府財(cái)政２０１０年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年１２０元，報(bào)銷比例由３０％提高到５０％，封頂線２００９年也提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民純收入的６倍左右［２］。

２００７年我國(guó)為城鎮(zhèn)老年居民、學(xué)生、少年兒童、殘疾人、非從業(yè)居民等群體建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，隸屬于社會(huì)保障系統(tǒng)，由人力資源與社會(huì)保障部門的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。截止２００８年１１月底，全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)過億，達(dá)到１０ ０１２萬人，比２００７年底增加５ ７２１萬人。截止２００９年６月底，政府財(cái)政２０１０年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也將達(dá)到每人每年１２０元，報(bào)銷比例２００９年達(dá)到５０％，封頂線２００９年也達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖氲模侗蹲笥遥郏玻荨?/p>

這兩種制度的政策框架基本相同，表現(xiàn)在四個(gè)方面：一是都由政府組織、引導(dǎo)、推動(dòng)，城鄉(xiāng)居民自愿參保；二是都以區(qū)為統(tǒng)籌層次、以家庭（居民戶）為主體；三是都以個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合共同籌資；四是都堅(jiān)持低水平、廣覆蓋的原則，是以解決住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用為主的醫(yī)療保障制度［３］。

１．２存在的主要問題

１．２．１政府投入不足，法律保障缺失長(zhǎng)期以來，我國(guó)對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的總投入（衛(wèi)生總費(fèi)用）始終不足。２００９年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用約占ＧＤＰ的５％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家（美國(guó)及歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用均占到了各自國(guó)家ＧＤＰ的１０％以上），甚至低于印度、巴西（２００７年衛(wèi)生總費(fèi)用比例分別達(dá)到ＧＤＰ的８．４％［３］）等發(fā)展中國(guó)家水平。

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要組成部分，而長(zhǎng)期以來對(duì)衛(wèi)生事業(yè)缺乏投入的可持續(xù)性，很大程度上制約了我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的建立和發(fā)展。在現(xiàn)有衛(wèi)生事業(yè)總額投入不足的情況下，有限的資金應(yīng)更多地用于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展；但與此同時(shí)，如果對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)保補(bǔ)助缺失又容易導(dǎo)致較高的保險(xiǎn)費(fèi)率，進(jìn)一步影響城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保參合率。

由于目前我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分別獨(dú)立運(yùn)行，各自擁有獨(dú)立的運(yùn)行指導(dǎo)意見、行政法規(guī)及地方性法規(guī)等，難以形成一部統(tǒng)一權(quán)威的社會(huì)醫(yī)療保障法［４］。各項(xiàng)規(guī)章制度的權(quán)威性不足，導(dǎo)致醫(yī)保基金因少報(bào)、漏繳而流失的風(fēng)險(xiǎn)性增加。同時(shí)在醫(yī)療保障服務(wù)過程中，服務(wù)者與參保者也會(huì)因缺乏嚴(yán)格法律約束機(jī)制而發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)等問題，導(dǎo)致管理松懈、醫(yī)保資金籌集不足等，嚴(yán)重影響了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

１．２．２多部門分制，各項(xiàng)資源浪費(fèi)嚴(yán)重城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合管理體制不統(tǒng)一。兩者分屬于不同的管理部門，各自建立有一套獨(dú)立的管理系統(tǒng)，管理范圍、辦法及程序也各不相同。兩個(gè)部門的工作人員在處理好各自工作的同時(shí)，不得不因?yàn)榉?wù)對(duì)象等原因，又需要掌握對(duì)方的諸多常識(shí)，形成了業(yè)務(wù)交叉，造成人力、財(cái)力資源的浪費(fèi)和管理上的重復(fù)投入［５］。兩種制度的業(yè)務(wù)經(jīng)辦資源分散，各自又確定了不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品目錄與計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，資源無法共享，不能兼容，導(dǎo)致運(yùn)作成本增加。兩者又各自擁有一條網(wǎng)絡(luò)信息專線，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)規(guī)范與運(yùn)行，重復(fù)建設(shè)，造成極大浪費(fèi)，數(shù)據(jù)的安全也受到很大影響。

１．２．３城鄉(xiāng)分割，制度銜接困難中國(guó)工業(yè)化進(jìn)程使城鄉(xiāng)之間、工農(nóng)之間的界限日益模糊，但目前居民醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)分割、管理體制的二元化給制度的實(shí)施帶來很多方面的問題：①待遇水平低。由于現(xiàn)行的參保人群按城鄉(xiāng)戶籍化的制度設(shè)計(jì)，城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程較慢的地區(qū)居民多數(shù)選擇參加新農(nóng)合，使得城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不僅參保人數(shù)少，參保人群也多為老人、兒童等社會(huì)弱勢(shì)群體，都屬疾病高發(fā)人群，易導(dǎo)致保障水平低下、基金出險(xiǎn)等問題；而城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程較快地區(qū)的新農(nóng)合也存在同樣的問題，城鎮(zhèn)化導(dǎo)致農(nóng)民身份的非農(nóng)化使新農(nóng)合參保人群多為年齡大、文化水平低、缺乏工作技能及支付能力的社會(huì)弱勢(shì)群體，導(dǎo)致新農(nóng)合制度不僅大病補(bǔ)償水平低且缺乏小病保障，無法真正解決農(nóng)民因病返貧的問題。②限制了特殊人群的待遇享受。處于非農(nóng)化過程中的農(nóng)民成為“邊緣人”［６］，一方面由于身份受限制被排除在了城鎮(zhèn)醫(yī)保體系之外，另一方面由于其勞動(dòng)力崗位變換、個(gè)人社會(huì)身份變更頻繁，在其戶口所在地參加新農(nóng)合也會(huì)帶來交差參保、異地就醫(yī)等問題，這就使得農(nóng)村地區(qū)外出打工的參保者無法正常享受應(yīng)有的醫(yī)保待遇，影響了保障水平。③政策不統(tǒng)一。兩種不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度財(cái)政補(bǔ)助的比例不同，個(gè)人繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)存在很大的差異，而個(gè)人繳納醫(yī)療保障費(fèi)用所占總籌資比例的高低，會(huì)直接影響城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的參保積極性。新農(nóng)合相對(duì)個(gè)人繳費(fèi)少，政府補(bǔ)貼多；而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)多，政府補(bǔ)貼少。而很多地區(qū)城鄉(xiāng)居民選擇受到一定限制，低收入的城市居民無法選擇繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低的新農(nóng)合，而相對(duì)富裕的農(nóng)村居民也不能加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。這些都難以適應(yīng)我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和城市化快速發(fā)展的形勢(shì)。

１．２．４統(tǒng)籌層次低，抗風(fēng)險(xiǎn)能力下降目前，我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度基本上都是以市、縣一級(jí)統(tǒng)籌為主，并沒有上升到更高的統(tǒng)籌層次。由于城鄉(xiāng)之間及各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有差異，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度無論在籌資補(bǔ)償還是管理監(jiān)督上都存在較大的不同，城鄉(xiāng)分治的二元結(jié)構(gòu)不利于醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次上的提升。

由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群多為老年人、兒童、學(xué)生、下崗職工等弱勢(shì)群體，人數(shù)少，資金總量小，抗風(fēng)險(xiǎn)能力必然較弱；新農(nóng)合大多面對(duì)的是收入水平低下的農(nóng)民，更有一部分無經(jīng)濟(jì)來源的困難人群、殘疾人等，他們甚至無力承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)責(zé)任，保險(xiǎn)費(fèi)用繳納只能通過政府補(bǔ)助、社會(huì)捐助完成，籌資水平受到很大影響，抗風(fēng)險(xiǎn)能力也會(huì)不斷下降，最終無法滿足城鄉(xiāng)居民的疾病治療需求。

２統(tǒng)籌我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)策建議

２．１加大政府財(cái)政投入，加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的立法保障

在城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程中，為了縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平的差距，必然會(huì)造成農(nóng)村居民醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)的增加，在保證農(nóng)民繳費(fèi)不過快上漲的同時(shí)，國(guó)家財(cái)政應(yīng)當(dāng)加大資金的補(bǔ)助力度，補(bǔ)齊實(shí)際需求和現(xiàn)有籌資金額間的缺口，同時(shí)增加對(duì)農(nóng)村地區(qū)或經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的財(cái)政投入，引導(dǎo)更多的衛(wèi)生資源向農(nóng)村流動(dòng)，以提高衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)療保障的公平性。

國(guó)家加快社會(huì)保障立法是統(tǒng)籌我國(guó)城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)的重要基礎(chǔ)保證。應(yīng)當(dāng)通過法律的形式確定繳費(fèi)義務(wù)、比例標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、基金使用和監(jiān)管等細(xì)則，同時(shí)明確各責(zé)任主體違反規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，才能從根本上保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化的有序進(jìn)行和規(guī)范管理，為制度間的統(tǒng)籌銜接提供法律保證。

２．２統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)，提高經(jīng)辦能力

由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合在籌資、補(bǔ)償、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等方面都有很多的共同點(diǎn)，因而可以合并兩者的管理機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)兩者統(tǒng)籌。通過充分整合現(xiàn)有經(jīng)辦管理資源，由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理，優(yōu)化業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。統(tǒng)一藥品目錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法等醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建統(tǒng)一的結(jié)算服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，為城鄉(xiāng)、城市之間異地就醫(yī)提供方便。這樣可以切實(shí)降低行政管理成本，避免資源浪費(fèi)，從而逐漸完善運(yùn)行管理機(jī)制。并且對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)基金間的流動(dòng)與互助，保證居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有序銜接。

２．３實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)銜接，設(shè)置多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度

要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化，首先必須打破人群分割、職業(yè)變化、身份轉(zhuǎn)變和地域界限等種種障礙，實(shí)現(xiàn)無縫參保。因此可以將以家庭為單位參保的形式改變?yōu)橐詡€(gè)人為參保單位，并且參保者人人擁有一張以身份證為編號(hào)、可在全國(guó)通用的醫(yī)療保險(xiǎn)卡。城鄉(xiāng)參保居民可持卡在全國(guó)范圍內(nèi)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)、住院治療手續(xù)等［７］，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”。這將有利于建立一個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理、服務(wù)和結(jié)算平臺(tái)，也會(huì)大大方便人員的流動(dòng)，解決農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障轉(zhuǎn)移續(xù)接等問題，參保者在異地也可以同樣便捷地享受到基本醫(yī)療保障。

由于我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平所限，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平又存在著較大差異，因而城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療消費(fèi)水平也存在很大差異，在進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的同時(shí)不能忽視這種差異性。因此，針對(duì)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡狀況，可以采用多層次原則，根據(jù)農(nóng)民的實(shí)際收入水平與原新農(nóng)合的繳費(fèi)水平，制定適合不同經(jīng)濟(jì)能力人群的個(gè)人繳費(fèi)檔次；更可以在整合之后，對(duì)同一醫(yī)保制度下設(shè)置不同籌資與補(bǔ)償水平的保險(xiǎn)種類，所有城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身實(shí)際情況自由選擇。這樣，既可打破現(xiàn)有二元格局的身份限制，又能提高城鄉(xiāng)居民的參保積極性，更好地實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化。

２．４提高統(tǒng)籌層次，保障基金安全

根據(jù)大數(shù)法則，社會(huì)保險(xiǎn)的參保人數(shù)規(guī)模越大，基金的支撐能力和分散風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)，參保人員的權(quán)益才會(huì)得到更有效保障。因此應(yīng)當(dāng)逐步提高城鄉(xiāng)醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層次，可先以縣、市為單位進(jìn)行統(tǒng)籌［８］，逐步實(shí)現(xiàn)全省、全國(guó)的全盤統(tǒng)籌管理，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)和結(jié)算服務(wù)平臺(tái)，深化醫(yī)保制度間銜接的層次。這樣不僅可以增強(qiáng)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，更有利于參保者在全國(guó)范圍內(nèi)自由流動(dòng)時(shí)隨時(shí)隨地享有基本醫(yī)療保障。

２．５完善醫(yī)療救助制度，保障弱勢(shì)群體利益

在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加快完善社會(huì)醫(yī)療救助體系，努力實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的全覆蓋，做好醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)救助制度的有機(jī)結(jié)合。一方面應(yīng)以政府投資為主，建立穩(wěn)定的醫(yī)療救助基金；另一方面要充分利用社會(huì)力量，借助慈善機(jī)構(gòu)或社會(huì)捐贈(zèng)，擴(kuò)大基金規(guī)模，增強(qiáng)救助能力。對(duì)救助對(duì)象，以“滿足基本醫(yī)療服務(wù)”為目標(biāo)，在待遇設(shè)置上采取“保大顧小”的原則［９］。推動(dòng)醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)的聯(lián)動(dòng)發(fā)展，體現(xiàn)制度的公平性和社會(huì)的平等性，滿足人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)要求，又能使重點(diǎn)人群得到比較充分的醫(yī)療保障，使有限的資金發(fā)揮出最大的社會(huì)效益。

３結(jié)論

長(zhǎng)期以來，我國(guó)實(shí)行城鄉(xiāng)有別的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在城市實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在農(nóng)村實(shí)行新型合作醫(yī)療制度。這種城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保障體系存在著醫(yī)療資源分布失衡、保障待遇有差距、財(cái)政補(bǔ)貼高低不同等諸多弊端。因此，在現(xiàn)有的多元醫(yī)療保障制度框架下，要實(shí)現(xiàn)真正意義上的“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)，就應(yīng)該突破不同制度之間的銜接障礙，保障城鄉(xiāng)居民健康的平等權(quán)利。

實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一體化，可以打破城鎮(zhèn)、農(nóng)村戶籍的限制，把城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民置于同一個(gè)醫(yī)療保障制度的覆蓋之下。政府對(duì)于城鄉(xiāng)居民的籌資補(bǔ)助一致，就從制度上消除了城鎮(zhèn)和農(nóng)村的二元差異，這樣不僅有利于克服身份岐視，杜絕交叉參?，F(xiàn)象，也使城鄉(xiāng)居民享受到均等的醫(yī)療保障服務(wù)，保證了社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)。

但統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度并不是簡(jiǎn)單地將兩者整合在一起，它是一項(xiàng)涉及政策、體制改革與機(jī)制創(chuàng)新的長(zhǎng)期的系統(tǒng)工程。此項(xiàng)制度的設(shè)計(jì)最重要的就是要符合各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際，適應(yīng)各地城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟(jì)承受能力，滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，而不是盲目地進(jìn)行制度合并或重合。

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