全麻復合硬膜外麻醉對膽囊切除術患者心血管應激的影響研究

[摘要] 目的 探討全身麻醉復合硬膜外麻醉對膽囊切除患者術中心血管應激反應的影響，為膽囊切除術中麻醉安全提供參考。方法 82名膽囊切除術患者隨機分為研究組及對照組，兩組患者均采用全身麻醉，研究組復合硬膜外麻醉，比較兩組患者麻醉過程及手術過程心血管反應的差異及血清腎上腺素及去甲腎上腺素水平變化。結果 兩組患者插管前心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）無差異，插管后及拔管后研究組患者HR、MAP低于對照組，牽拉膽囊時研究組患者HR、MAP高于對照組。兩組患者插管前及插管后血清腎上腺素及去甲腎上腺素水平無顯著差異，牽拉膽囊后及拔管后研究組血清腎上腺素及去甲腎上腺素水平低于對照組。結論 全麻復合硬膜外麻醉能夠減輕膽囊切除患者心血管應激反應，增加麻醉安全，可能與其對植物神經反射通路的阻斷作用有關。

[關鍵詞] 全麻；硬膜外麻醉；膽囊切除術；心血管應激；腎上腺素；去甲腎上腺素

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）33-63-02

Effect of General Anesthesia Combined Epidural Block to Cardiovascular Stress on Patients with Cholecystectomy

XIA Shuifeng

Department of Anesthesiology，the Sencond People’s Hospital of Fuyang City in Zhejiang Province，Fuyang 311404，China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of general anesthesia combined epidural block to cardiovasular stress on patients with cholecystectomy，and provide reference for safety in cholecystectomy. Methods All 82 cases of patients who taken cholecystectomy were randomly divided into research groups and control groups，all patients taken general anesthesia，patients in research groups combined epidural block，cardiovasular stress and level of adrenaline（AD）and norepinephrine（NE）in serum were contrasted between research groups and control groups during operations and anesthesia. Results Mean arterial pressure（MAP）and heart rate（HR）was identical between search groups and control groups before trachea cannula，HR and MAP were lower in research groups than in control groups after trachea cannula and pulling out trachea cannula，HR and MAP were higher in research groups than in control groups when gallbladder were draged. Level of AD and NE was identical between search group and control group before trachea cannula；Level of AD and NE was lower in research group than in control group after trachea cannula and pulling out trachea cannula；Level of AD and NE was higher in research group than in control group when gallbladder were draged. Conclusion General anesthesia combined epidural block could decrease cardiovasular stress on cholecystectomy and improve anaesthetic safety，that maybe was result of blocking reflex path of autonomic nerve.

[Key words] General anesthesia；Epidural block；Cholecystectomy；Cardiovasular stress；Adrenaline；Norepinephrine

膽囊切除術是臨床常見的手術，膽囊切除過程中容易發生心血管應激反應導致心血管意外[1]，在麻醉過程中采取干預措施避免或減緩心血管反應，對于麻醉及手術安全具有重要的意義，近年來我院對膽囊切除患者采用全身麻醉復合靜脈麻醉，取得了較好麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2005年1月～2010年12月行膽囊切除術的患者82例，年齡33～72歲，平均（42.0±10.6）歲，其中男32例，女50例。其中慢性膽囊炎患者14例，慢性結石性膽囊炎患者29例，單純膽囊結石患者39例。其中開放式膽囊切除術19例，腹腔鏡膽囊切除術63例。排除既往有心血管系統疾病及神經系統疾病患者?；颊呷脒x后隨機分為對照組及研究組，兩組患者年齡、性別、疾病種類及嚴重程度經統計學分析無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

患者術前常規注射術前針抑制腺體分泌及鎮靜，患者入室后常規監護，監測患者生命體征，建立并開放靜脈通道，常規吸氧，研究組患者在全麻前給予連續硬膜外麻醉，患者采用側臥位，采用T8～9錐間隙置管，導管頭向進入椎管3～5cm，穿刺置管成功后患者仰臥位，經穿刺導管給藥，硬膜外阻滯藥物采用0.75%羅哌卡因，初次給藥12mL，調整體位，麻醉平面維持在T4～12，在手術過程中每45min追加麻醉藥物4mL維持神經阻滯效果。兩組患者全身麻醉前均采用面罩給氧，采用芬太尼、咪唑安定進行麻醉誘導，肌松采用琥珀膽堿，肌松滿意后進行氣管插管，呼吸機維持呼吸，采用芬太尼維持麻醉效果，微量泵靶控輸入，患者術后復蘇后返回病房。

1.3 手術方法

患者依據膽囊病變及患者自身條件采取開放式手術膽囊切除或腹腔鏡膽囊切除，術中常規分離膽囊周圍粘連，辨認膽囊結構后鉗夾膽囊頸部、維持膽囊三角張力，解剖膽囊三角，離斷結扎或夾閉膽囊頸管及膽囊三角，游離膽囊床，切除膽囊，術后常規抗感染治療。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者入室后、氣管插管后、術中牽拉膽囊后及氣管插管拔除后兩組患者HR、MBP、血清腎上腺素及去甲腎上腺素水平。

1.5 統計學方法

數據處理采用SPSS17.0漢語版統計學軟件包，其中計量資料采用均數±標準差表示，統計學方法采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉過程心血管反應

兩組患者插管前HR、MAP無差異（P＞0.05），插管后及拔管后研究組患者HR、MAP低于對照組（P＜0.05），牽拉膽囊時研究組患者HR、MAP高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者麻醉及手術過程血清腎上腺素及去甲腎上腺素水平變化

兩組患者插管前及插管后血清腎上腺素及去甲腎上腺素水平無顯著差異（P＞0.05），牽拉膽囊后及拔管后研究組血清腎上腺素及去甲腎上腺素水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

3 討論

氣管插管全身麻醉是中大型腹部手術最常采用的麻醉方式，在麻醉過程中阻斷患者自主呼吸后經氣管插管給予呼吸支持，術中能夠安全地控制患者的心血管系統的參數穩定，具有較高的安全性，在膽囊切除術中，經氣管插管全身麻醉也是最常用的麻醉方式[2]，膽囊切除手術同其它上腹部手術不同，由于膽心反射的存在，患者術中的心血管反應較其他手術更為常見，在術中對心血管應激反應的預防是膽囊切除術中保證麻醉安全的關鍵問題之一，全身麻醉雖然能夠為維持患者心血管及呼吸系統的穩定提供條件，但是并不能完全阻斷患者術中的迷走神經-迷走神經短反射，因此不能完全避免術中心血管系統參數的波動。我們對膽囊切除術患者在全麻過程中復合連續硬膜外麻醉，研究結果顯示，兩組患者在氣管插管前后及牽拉膽囊時心血管系統參數HR及MDP均出現明顯波動，但是研究組患者在牽拉膽囊及氣管拔管后，HR及MDP的變化同對照組存在明顯的差異，說明膽囊切除術中采用全麻復合連續硬膜外麻醉能夠減輕患者的心血管應激反應[3，4]，同時對患者血清腎上腺素及去甲腎上腺素水平進行研究發現，在研究組患者血清腎上腺素及去甲腎上腺素在牽拉膽囊及拔管后的波動更小，其可能是患者術中心血管反應較小的原因之一[5]。

在全麻過程中復合硬膜外麻醉能夠阻斷區域的脊神經對神經反射傳導，在膽囊與心臟的發射通路中，經脊神經所在的植物神經是反射傳導的通路之一，硬膜外麻醉能夠有效阻斷該傳導通路的神經傳導，減輕在手術過程中由于牽拉膽囊引起的交感及副交感神經興奮引起的心血管反應[6，7]，對兩組患者的研究結果比較也證實，在膽囊切除術全麻復合硬膜外麻醉對于心血管應激反應具有良好的干預作用。

[參考文獻]

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[4] 唐建平. 全麻-硬膜外聯合麻醉在老年膽囊手術中的應用[J]. 中國誤診學雜志，2011，11（6）：1346.

[5] 何虹，曹爽，姜治國. 全麻復合腰硬聯合麻醉對婦科LAVH手術患者循環及呼吸相關指標的影響[J]. 中外醫學研究，2009，7（14）：12-14.

[6] 徐球英，周海華，肖升，等. 硬膜外阻滯與全麻在腹腔鏡膽囊切除術的應用[J]. 實用臨床醫學，2008，9（11）：60-61.

[7] 高明，韓雪梅，王宏宇，等. 全麻-硬膜外聯合麻醉對膽囊切除術應激反應的影響[J]. 吉林大學學報（醫學版），2006，32（1）：137-138.

（收稿日期：2011-09-09）