第二產程胎頭深嵌剖宮產取胎方法88例臨床分析

[摘要] 目的 探討第二產程胎頭深嵌剖宮產術中取足娩胎法的優勢。方法 選擇第二產程胎頭深嵌必須進行剖宮產病例88例，隨機分為觀察組（取足娩胎法）和對照組（手取胎頭法、宮腔外手推胎頭出盆腔后取頭法、經陰道上推胎頭法）。分析兩組的子宮切口裂傷、術中出血、新生兒窒息、術后病率及成功例數。結果 取足娩胎法明顯優于其他手法，差異有顯著性（P＜0.05）。結論 第二產程剖宮產術取足娩胎法可有效減少子宮切口裂傷、術中出血、術后病率，且成功率高。

[關鍵詞] 剖宮產；第二產程胎頭深嵌；取胎方法

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）33-128-02

Clinical Analysis Comparison：Takes the Embryo Method Respectively of An Embryo Depth Inlays in the Second Course of Childbirth

LAO Yongxia

Nanhai Guicheng Hospital of Foshan City in Guangdong Province，Foshan 528200，China

[Abstract] Objective To study the advantage of Takes the full childbirth embryo law in the second course of childbirth. Methods A retrospective study was carried out on 88 cases of an embryo depth inlays in the second course of childbirth，there were divided into two groups：observation group（takes the full childbirth embryo law）and control group（takes an embryo law，takes the fetal head after pushed away from the pelvic，push on the fetal head after vagina）. Analysis result in uterine laceration，bleeding，asphyxia of the newborn，recurrent rate and successful data. Results Takes the full childbirth embryo law was better than the other way，and there was significant difference（P＜0.05）. Conclusion Takes the full childbirth embryo law，can been decresased Uterine Laceration， reduced hemorrhage，lowed recurrent rate，has a high rate of success.

[Key words] Cesarean section；An embryo depth inlays in the second course of childbirth；Takes the embryo method rspectively

剖宮產手術是產婦處理高危妊娠的重要手段之一，近20年來剖宮產率不斷上升，使剖宮產的遠期、近期并發癥也相應增多，產科醫療糾紛也逐年增多。第二產程剖宮產術由于其難度大，存在許多潛在的母嬰不利因素，已是產科中不可忽視的問題[1]。為了提高產科質量，尋找適宜的取胎方法，減少第二產程胎頭深嵌剖宮產中母嬰的損傷，本文現對我院2008年1月～2010年6月第二產程剖宮產患者88例進行回顧性分析，比較各取胎方法的利弊，總結出采用取足娩胎法較其他方法有明顯優點，能降低剖宮產中母嬰并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2008年1月～2010年6月第二產程剖宮產88例中，分成觀察組（取足娩胎法）19 例和對照組（包括手取胎頭法、經陰道上推胎頭法、宮腔外手推胎頭出盆腔后取頭法）69例，兩組年齡20～32歲，孕37～42周，無內外科合并癥。均為第1胎，第二產程1～3h，胎頭深嵌程度1.2～2cm。兩組比較差異無顯著性。

1.2 手術方式

均為腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產。

1.3 統計學處理

所有數據采用SPSS10.0統計軟件處理，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

在觀察組19例和對照組69例中，手術指征均明確，以第二產程中常見的情況如胎兒宮內窘迫和產程停滯為主，兩組中的手術指征情況比較差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。

2.2 產婦術中及術后并發癥

在對照組中出現子宮切口撕裂、異常出血、宮縮乏力、膀胱挫傷等術中并發癥的發生率明顯高于觀察組（P＜0.01），其中對照組包括有大量出血（＞800mL）者4例；對照組的產褥感染高于觀察組；術后晚期產后出血發生率對照組明顯高于觀察組（P＜0.01）。見表2。

2.3 新生兒評分情況

新生兒娩出Apgar評分情況比較，在兩組產婦中新生兒Ⅰ度窒息、新生兒Ⅱ度窒息的發生率差異無顯著性（P＞0.05）。見表3。本研究中無一例出現新生兒死亡。

2.4 成功例數

成功評價指標：二次以內操作成功取出胎兒。觀察組（取足娩胎法）19 例，成功17例，占89.5％；對照組（包括手取胎頭法、經陰道上推胎頭法、宮腔外手推胎頭出盆腔后取頭法）69例，成功45例，占65.2％，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

剖宮產手術是搶救孕產婦及圍產兒的有效手段，尤其是第二產程剖宮產，由于生產過程子宮下段長時間受胎頭壓迫，且第二產程的胎頭深嵌入骨盆，使手術過程中取出胎頭困難，致使子宮切口撕裂，出現產后出血；其次，由于產程長，并發羊水污染增加，致使新生兒窒息率升高，加之產婦疲勞，抵抗力較低，致使產婦發病率升高，這些都說明，第二產程剖宮產比第一產程剖宮產對產婦術中損傷及導致圍產兒窒息的危險更大[2]。因此正確處理第二產程胎頭深嵌產婦，運用有效、適宜的方法，能順利成功地取出胎兒，則可避免或減少母嬰損害，提高產科質量。

針對第二產程胎頭深嵌行剖宮產者，主要面臨的問題是如何能順利娩出胎兒，為避免胎頭娩出困難，術前應對胎兒大小、孕周、胎頭位置高低、入盆情況、臨產時間長短、B超檢查等進行分析評估，并作好麻醉、腹壁切口的選擇。靈活運用各種手法，尤其利用已掌握熟悉的技巧，盡量減少母胎的損傷。現簡單總結取足娩胎法、宮腔外手推胎頭出盆腔后取頭法、經陰道上推胎頭法、手取胎頭法各方法的特點及操作要點：（1）取足娩胎法操作要點。術者右手在宮底部摸到胎兒的下肢，準確抓取胎足，按臀位分娩機制娩出胎兒，其操作有一定的難度，需要技巧，故進行操作中應注意以下幾要點：①全面評估胎頭深嵌盆腔情況 對于胎頭已深嵌達S＋2或第二產程延長者，尤為適當；②避免腹壁及子宮切口過小 腹部切口取橫形或縱形均可，但要足夠大，故取腹部縱切口最妥當；③子宮切口位置應選擇得當 取pfannenstial皺紋橫切口，因第二產程中，子宮下段明顯變長變薄，組織變脆，為避免切口裂傷，且為了增大向上的空間利于術者手向宮腔探取胎足，盡量將宮切口向上移，一般取腹膜反拆處，較平素切口上移1～2cm為宜。可配合作“U”型切口；④要求操作者熟悉臀助產分娩的技巧。（2）宮腔外手推胎頭出盆腔后取頭法。適用于胎頭淺深嵌者，術者用右手持續輕輕上推胎頭即可使胎頭退出盆腔而順利取胎頭者；對于已深嵌者，此法往往不能使胎頭退出盆腔而宣告失敗。（3）經陰道上推胎頭法。有可能引起胎兒腦幕撕裂，顱骨骨折，并增加感染機會[3]。（4）手取胎頭法。往往因胎頭深嵌，取頭困難，且造成反復搗取胎頭，致新生兒產傷、窒息，且會導致宮切口向兩側或正中延裂，損傷子宮血管、輸尿管及膀胱的機會明顯增加。

本文觀察組的術中子宮切口撕裂、異常出血、宮縮乏力1例，占5.26%，而對照組為15例，占21.74%，兩組比較有顯著性差異，其中對照組中出現4例大量出血（＞800mL），需予輸血、增加宮縮劑的使用（欣母沛等）搶救處理；由于第二產程長，產婦子宮下段過度伸張、彈性差，對照組（包括手取胎頭法、經陰道上推胎頭法、宮腔外手推胎頭出盆腔后取頭法）的取胎法最終步驟需術者手向下深入盆骨腔內、利用杠桿原理托起胎頭，這勢必會使原本彈性差的子宮下段切口向兩側或向下延裂，增加產后出血量，且在操作過程中因用力不當、手力不足、術者反復多次掏取胎頭等，這類動作更會加重子宮切口裂傷。而取足娩胎法，是利用子宮切口以上的宮腔空間來操作，不會加重子宮下段的負擔，從而極少造成子宮切口的延裂、出血。從本研究分析，取足娩胎法可明顯減少宮體方面的損傷，如子宮切緣延裂、子宮收縮乏力、異常出血的風險。另外，子宮切口撕裂、產后出血、產程、手術時間長等均是產褥感染的誘因，取足娩胎法能降低產后出血、產褥感染的發生，其發生率均低于對照組（P＜0.01或P＜0.05）。

新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童致殘的主要原因之一，國內發生率5%～10%，新生兒窒息產科原因依次是臍帶因素、羊水過少、胎盤功能異常、產程異常、胎兒因素，并往往是胎兒宮內窘迫的延續[4]。本文新生兒Apgar比較發現，觀察組中Ⅰ度窒息、Ⅱ度窒息分別為10.53%（2/19）、0例，而對照組中分別為11.59%（8/69）、5.80%（4/69），兩組中無差異性。考慮與兩組手術指征中胎兒宮內窘迫率無差異相關。

對照組（包括手取胎頭法、經陰道上推胎頭法、宮腔外手推胎頭出盆腔后取頭法）的取胎法最終步驟需術者手向下深入盆骨腔內、利用杠桿原理托起胎頭，由于盆骨限制、胎頭位置較深，手不能觸到頭頂時，或骨盆胎頭空隙小難容術手，強取胎頭實屬困難，這就是此組方法成功比例低的原因。觀察組的特點是利用宮腔空間，摸取胎足，以臀牽引的方式娩出胎兒，不受骨盆空間及胎頭深嵌的限制，成功率自然升高，但此種方法有一定的難度及危險性，術中應注意操作輕柔，勿損傷胎肢[5]。

綜上所述，要提高剖宮產手術質量，應付第二產程剖宮產，需要由有經驗的醫師操作，果斷處理手術異常情況，采取合理手法，成功娩胎，減少母嬰并發癥的發生。經過本人努力，掌握技巧及操作， 運用取足娩胎法，能減少子宮切口裂傷、術中出血、術后病率，且成功率高，是處理第二產程胎頭深嵌剖宮產的安全易行的取胎方法，值得同行嘗試。

[參考文獻]

[1] 蔣初照. 第二產程剖宮產112例臨床分析[J]. 臨床醫學，2008，28（6）：67-68.

[2] 金麗群. 第二產程剖宮產對母嬰影響的分析[J]. 中國現代醫生，2008，46（10）：117-118.

[3] 曹澤毅. 中華婦產科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2000：859-868.

[4] 馬玉燕，高凌雪. 新式剖宮產術中娩頭困難的處理技巧[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2008，24（10）：734-736.

[5] 王瑞敏. 胎頭較低時剖宮產取胎方式探討[J]. 中華現代中西醫雜志，2003，1（2）：176.

（收稿日期：2011-09-20）