糞石性小腸梗阻MDCT診斷價值

[摘要] 目的 評估MDCT對糞石性小腸梗阻的定位、定性診斷價值。方法 回顧性分析9例經手術證實的糞石性腸梗阻的臨床與CT表現。 結果 多排螺旋CT對腸梗阻的定位診斷準確性為100%，其中位于空腸中段5例，空回腸交界處3例，回腸末端1例。9例定性診斷均準確，主要的CT表現為膠囊樣外殼（9/9，100％）、蜂窩樣結構（9/9，100％），梗阻近端腸壁增強后表現為靶征（8/9，88.9％），鄰近腸系膜渾濁、積液（6/9，66.7％）。 結論 MDCT對糞石性小腸梗阻術前有較高的定位、定性診斷價值。

[關鍵詞] 小腸；X線計算機成像；糞石；腸梗阻

[中圖分類號] R574.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）33-73-02

The Value of Multi-row Detector CT in Diagnosis of Bezoar Small Bowel Obstruction

HUANH Wei1 WANG Yongren1 PENG Zhiyi2 OU Yanglin3

1.Department of Radiology，Yiwu Traditional Medical Hospital in Zhejiang Province，Yiwu 322000，China; 2. Department of Radiology，the First Affiliated Hospital to Zhejiang University，Hangzhou 310009，China；3. Department of Radiology，the PLA Military 175 Hospital，Hangzhou 363000，China

[Abstract] Objective To evaluate the value of multi-row detector CT for diagnosis of qualifying and localizing bezoar small bowel obstruction．Methods Multi-row detector CT（MDCT） features and clinical materials of bezoar small bowel obstruction in 9 cases which confirmed by surgery were retrospectively analyzed. Results The diagnostic accuracy in localizing intestinal obstruction with MDCT was 100％，5 cases located in middle jejunum ，3 cases in the junction of jejunum and ileum and 1 cases in terminal ileum；Nine cases（100％）were diagnosed qualitatively．The main CT findings were as follows：capsule-like high density margin （9/9，100%），the honeycomb-like air bubble shadows in the lesions（9/9，100％），target sign in the adjacent proximal intestinal walls enhanced on contrast enhanced images（8/9，88.9%）， peribowels fatty tissue blur，fluidify sign（6/9，66.7%）. Conclusion Multi-row detector CT plays an important role for qualifying and localizing diagnosis of bezoar small bowel obstruction before operation.

[Key words] Small bowel；Tomography X-ray computed；Bezoar； Bowel obstruction

小腸梗阻是放射科急腹癥檢查中常遇見的腹部問題，而糞石是急性小腸梗阻中一種很少見的原因，糞石性腸梗阻的發生率約占小腸梗阻的4%[1]，但臨床術前診斷有一定困難，而其影像學表現卻有一定特異性。本文回顧性分析9例經手術證實的糞石性腸梗阻的臨床與CT影像資料，旨在提高MDCT（multi-row detector CT，多排CT）對糞石嵌塞性小腸梗阻的術前診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2004年7月～2010年8月經手術證實的糞石性小腸梗阻病例9例，男 6例、女 3例；年齡56～80歲。術前9例患者均有不同程度腹痛、腹脹、惡心，其中5例出現程度不同的嘔吐， 3例出現局限性壓痛和反跳痛，9例均有肛門停止排便排氣。

1.2 檢查方法

采用西門子DifinitionAS20 40層螺旋CT機，掃描參數：120kV，130mA，pitch1.0，FOV35，采集層厚40mm×0.6mm，仰臥位掃描，掃描范圍自膈上至恥骨聯合下緣，行CT平掃及增強檢查，掃描過程中囑咐患者深吸氣后屏氣，減少呼吸移動所致圖像模糊。高壓注射器采用LF（加拿大泰科公司）雙筒高壓注射器，靜脈注射對比劑為碘海醇（300）或碘佛醇（350）100mL，流速（2.5~3.0）mL，掃描延遲25s、60s、90s三期增強掃描，采集數據傳遞到西門子MMWP工作站進行圖像后處理。后處理主要采用不同掃描期相的薄層圖像進行冠狀、矢狀及任意方位的多平面重組（multiple planar reformation，MPR）及滑動薄層塊最大密度投影（slip thin slice maximum intensity projection，STS-MIP）和容積再現（volume rendering，VR）等。

2 結果

2.1 糞石性腸梗阻CT表現

平掃顯示梗阻段腸管內篩狀和氣泡樣結構，周圍繞以細線狀致密影（9/9）；鄰近梗阻段腸管腸壁局部水腫增厚，增強后表現為靶征及腸壁分層改變（8/9）；鄰近腸系膜渾濁、密度增高（4/9）；增強掃描腸管內結構無強化。

2.2 手術所見

9例均為單發糞石，呈“瓶塞狀”阻塞小腸，梗阻近端腸管明顯擴張，腸壁充血、水腫，遠端空虛，無一例出現腸管壞死。鄰近梗阻段腸壁均因局部水腫增厚，周圍腸系膜水腫、少許積液。取出之糞石形態為類圓柱狀或橢圓形、邊緣光滑、圓柱狀的糞石，底面最大直徑為6.5cm，最小4.9cm，橢圓形者最大為5.4 cm×6.3cm，最小3.9 cm×5.6cm，其中5例位于空腸中段，3例位于空回腸交界處，1例位于回腸末端，與術前CT診斷吻合。

3 討論

近年來糞石性腸梗阻的發病率有呈逐年上升的趨勢，糞石是小腸梗阻值得注意的原因之一。隨著多排螺旋CT技術的發展及利用靜脈注射碘對比劑的動脈期、靜脈期和延遲期等多期掃描，使得MDCT已經成為腸梗阻定位、定性診斷的最佳檢查方法。

3.1 糞石性腸梗阻的形成原因

糞石形成的原因通常發生在有胃手術史的患者如胃空腸吻合術或胃迷走神經切斷術或者有胃腸運動功能不良的患者[2，3]，多數學者認為該病好發于胃大部切除術后患者[4]。糞石性腸梗阻的病理基礎為腸腔內容物的集聚成致密的團塊狀，內部含有未被吸收的氣泡，切面有篩孔狀，糞石的外表面類似鵝卵石狀，邊緣光滑。見封三圖5。可能為糞石隨腸管緩慢運動與腸壁的摩擦擠壓所致，糞石質韌，具有一定彈性，有別于傳統意義的硬質糞塊。

3.2 糞石性腸梗阻的MDCT表現

3.2.1 糞石團塊MDCT表現 呈長軸與腸管縱軸一致的類圓柱形或橢圓形，其內密度不均勻呈篩狀和氣泡樣結構，外圍繞以線狀致密影，有作者稱之為“膠囊殼征”[5]，本組9例均有“膠囊殼征”及“蜂窩、篩孔征”，說明此征象對糞石診斷的特異性較高，與文獻報道一致。糞石團塊內部CT值范圍可以從氣體到不完全鈣化，大致在-400~135HU之間，增強無強化。根據其氣體影與掃描斷面的關系，可表現為篩狀結構[6]，也可為數目不等之氣泡影或分支細管狀低密度影。見封三圖6。

3.2.2 糞石性腸梗阻移行帶的CT表現 糞石性腸梗阻的“移行帶”表現為擴張腸管與正常腸管的交界處，即梗阻部位呈“瓶塞狀”或“塑型”阻塞小腸，梗阻近端腸管明顯擴張。糞石與腸壁緊貼，呈嵌塞或“瓶塞狀”改變，“瓶塞”即為糞石團塊，與其相貼之腸壁不增厚，但鄰近梗阻近端腸管壁不同程度水腫致腸壁輕、中度增厚，增強后表現為“靶征”及腸壁分層強化改變，而臨近梗阻的遠端，腸壁被糞石杯口樣支撐，其壁無明顯增厚，正常強化，腸壁分層不明顯。見封三圖7。 本組8例有上述典型征象。但腸壁“靶征”并非糞石性腸梗阻的特異性征象，如腸套疊、腸壁水腫均可出現。

3.3 MDCT后處理功能對糞石性小腸梗阻的定位診斷價值

由于糞石嵌塞所致的小腸完全梗阻，以致梗阻以上腸管高度擴張并積液積氣，擴張的小腸伴有不同程度位置改變，而結腸由于氣體吸收、腸管萎陷，加之小腸走行迂曲，以前后走行的節段居多，有時橫斷面圖像對梗阻定位帶來一定的難度，利用不同掃描期相的薄層冠狀位MPR圖像和薄層塊的MIP圖像的反復來回滑動，可以明確小腸和結腸的走向。由于十二指腸、回盲部位置相對固定，我們的經驗是先確認十二指腸或回盲部，再向遠端或近端查找梗阻點，這一方法同樣適用其他原因所致的腸梗阻定位。本組病例梗阻定位診斷9例均準確，利用我們的實踐經驗再輔以適當的MDCT后處理技術，對糞石性腸梗阻的定位診斷有較高的臨床價值。

3.4 糞石性小腸梗阻需與以下原因的腸梗阻進行鑒別

典型腸套疊CT表現為假性腸壁顯著增厚，其組成為三層腸壁的折疊，可表現為六條平行線條狀腸壁、腎形腫物或同心圓靶征[7]及“彗星尾征” 。見封三圖8。糞石性腸梗阻則無以上表現。克羅恩病[8，9]增厚的腸壁在CT增強后可表現為多層狀（3層或3層以上）、雙層狀結構。當病變腸管與掃描平面垂直時即可表現為環靶狀改變，但小腸克羅恩病有一定好發部位，以末端回腸多見，呈節段性分布和跳躍征象，而且腸系膜側腸壁增厚較對側顯著，并有系膜血管增多，呈齒梳狀改變。見封三圖9。糞石性腸梗阻僅表現為梗阻近端的環靶，無節段分布、腸壁不對稱增厚等改變。腸系膜動脈栓塞病人所致腸梗阻，其移行帶表現不典型，無明確梗阻點，利用對比增強及CTA（CT angiography）等后處理技術[10]，可以顯示栓塞血管以遠的腸壁缺血，水腫增厚，增厚的腸壁強化弱甚至無強化，腸系膜血管內見充盈缺損，利用MIP和VR等CTA后處理圖像，能更直觀顯示腸系膜血管栓塞。見封三圖10。小腸扭轉所特有的“鳥嘴”狀狹窄和不同程度“漩渦”狀。見封三圖11。 易與糞石性腸梗阻鑒別。

3.5 本研究的不足

本研究未能對糞石的成分進行分析，從而未能對預防糞石形成提供飲食上的建議。另外，病例數收集的不夠多，可能有未羅列的糞石少見的CT表現。

綜上所述，糞石性小腸梗阻有較為特征性的CT改變，正確認識這些影像特征并輔以MDCT后處理功能，術前可對其做出準確診斷，為臨床治療方案提供有意義的幫助。

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（收稿日期：2011-09-01）