血液病患者合并真菌感染的臨床觀察

[摘要] 目的 總結血液病患者合并真菌感染的臨床特點。方法 對2009年1月～2011年6月間明確合并真菌感染的并已經抗真菌治療的56例血液病住院患者的臨床資料進行回顧性總結、分析，并對氟康唑與兩性霉素B的治療效果進行比較。結果 血液病患者合并真菌感染時，以高熱為主要表現，體征不典型。血常規均提示粒細胞缺乏。抗真菌治療前均曾長時間使用廣譜抗生素。首選兩性霉素B治療，有效率可達78.13%，高于氟康唑。結論 血液病患者在粒細胞缺乏時，易合并真菌感染。兩性霉素B具有很好的治療效果。

[關鍵詞] 血液病；真菌感染；臨床特點；兩性霉素B

[中圖分類號] R519 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）33-138-02

Clinical Observation of Fungal Infection Secondary to M alignant Blood Diseases

ZHANG Yan TIAN LiPing

Department of Hematology，Beijing Longfu Hospital，Beijing 100010，China

[Abstract] Objective To summarize the clinical features of fungal infection（FI）secondary to m alignant blood diseases（MBD）. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 56 patients with FI secondary to MBD admitted to our hospital from January 2009 to June 2011. Results High fever was the typical symptom of fungal infection（FI）secondary to m alignant blood diseases（MBD）.The physical feature is aypical. All the patients with fungal infection（FI）secondary to m alignant blood diseases（MBD）were agranulocytic and had been treated with broad-spectrum antibiotics for long times.Amphotericin B 's use was efficient. Conclusion Fungal infection（FI）secondary to m alignant blood diseases（MBD）is most common in agranulocytosis. Amphotericin B is efficient.

[Key words] M alignant blood diseases（MBD）；Fungal infection（FI）；Clinical features；Amphotericin B

真菌在正常人的口腔、上呼吸道、腸道、尿道及陰道中均有少量存在，一般不引起疾病。當機體免疫功能降低時，真菌大量繁殖并改變其生長方式，侵入血液及組織器官造成損害。血液病患者在經大劑量化療后，易出現骨髓抑制，粒細胞缺乏，使免疫力進一步減低，易出現真菌感染。真菌感染發病迅速，病情兇險，死亡率高。若能盡早明確診斷，給予積極、有效的治療，有利于提高患者的生存率。本文總結了血液病患者合并真菌感染的臨床特點，希望對今后的臨床診治提供幫助。

1 對象和方法

1.1 對象

收集2009年1月～2011年6月已經明確真菌感染并進行了抗真菌治療的血液科56例住院患者的臨床資料，并進行分析、總結。其中男性25例，女性31例，年齡26～74歲。其中白血病31例，淋巴瘤13例，自身免疫性溶血性貧血2例，真性紅細胞增多癥4例，特發性血小板減少性紫癜1例，粒細胞肉瘤1例，骨髓增生異常綜合征3例，再生障礙性貧血1例。

1.2 診斷標準與治療

根據血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則（修訂版）進行分層診斷及治療[1]。明確診斷的患者隨機治療首選兩性霉素B或氟康唑。氟康唑具體用法：首次靜點400mg，以后每日200mg。兩性霉素B具體用法：第1天兩性霉素B 5mg入500mL葡萄糖液避光靜點，靜點時間維持6h以上。此后每天遞增5mg，直至25mg。靜點兩性霉素B前予地塞米松5mg入壺或苯海拉明20mg肌注。治療效果差的換用伏立康唑注射液。若出現肝腎功能異常，給予保肝、保腎治療，降低兩性霉素B劑量至20或15mg/d。

1.3 療效判斷標準

依據1993年衛生部頒發抗菌藥物臨床研究指導原則進行評估[2]。治療后患者體溫正常， 體征和癥狀消失， 肺部CT 顯示感染病灶消失， 連續3次以上取樣真菌培養呈陰性， G試驗、GM 試驗和超敏C反應蛋白指標恢復正常， 則真菌感染治愈；患者體溫正常， 主要體征和癥狀明顯減輕， 肺部CT顯示炎癥明顯吸收或減少則為好轉；患者體溫正常或高于正常， 體征和癥狀無變化或加重， 肺部CT顯示肺部炎癥未吸收為無效。

1.4 統計學處理

采用SPSS11.5統計分析軟件進行統計學分析， 率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀和體征

所有患者均有發熱表現，體溫最高達40°C，發熱時間最長可達4周。出現痰液拉絲現象的2例，2例表現為胸悶；2例患者口腔黏膜可見白膜，1例肺部查體可聞及喘鳴音，余無明顯陽性體征。

2.2 實驗室檢查

血常規結果提示中性粒細胞均低于0.5×109/L。送檢血培養標本37份，痰培養標本72份，咽拭子標本14份，其他5份，共128例，檢出真菌的標本15份（11.7%）。G/GM試驗結果與臨床符合率85%（標本采集在發熱3d后）。

2.3 影像學檢查

胸部CT結果，表現為炎癥改變的34例。結節/球狀陰影16例，其中伴暈輪征的有4例，新月征的有6例，伴少量胸水的4例，形成霉菌球2例，肺間質變化4例。

2.4 治療效果比較

首選氟康唑治療的有效率與首選兩性霉素B治療的有效率差異具有統計學意義（χ2 =7.639，P＜0.01）。見表1。

2.5 不良反應

所有使用兩性霉素B患者均出現低鉀；有12例患者出現肝功不同程度升高，最高達到769IU/L；腎功升高的達到10例。使用氟康唑治療的患者，有4例出現胃腸道反應，對癥治療后好轉，6例出現轉氨酶升高。

3 討論

惡性血液病患者化療后出現白細胞數量的持續降低極易引發感染[3]。這些患者通常免疫力低下， 治療過程中接受細胞毒性藥物以及免疫抑制劑，因此更容易發生肺部真菌感染[4，5]。有研究顯示，真菌感染在惡性血液病患者中的發病率約為4.6%。

我們總結的資料顯示，真菌感染患者全部以發熱為首發癥狀，且多為高熱，經廣譜抗生素治療后無緩解或體溫降至正常后再次升高。感染部位以肺部感染為主，尿道及腸道感染少見。出現痰液改變的典型表現如拉絲現象的僅2例。有1例患者肺部聽診可聞及喘鳴音。無特異性的癥狀及體征。影像學證據顯示，胸部CT的表現以炎癥性改變為主。結節斑片影多見，其中伴有暈輪征的僅4例，新月征的6例，出現霉菌球的2例。特征性表現少見。影像學不易診斷。

細菌學證據是真菌感染的 “金標準”。而本組資料顯示，血培養均未培養出真菌。痰培養有3例培養出白色假絲酵母菌。雖然痰培養較血培養的陽性率高，但能夠留取標本的患者僅占該組患者的10%，因此細菌學證據不易獲得。

由于真菌感染缺乏特異性的癥狀、體征、影像學表現，細菌學證據不易獲得，難以做到早診斷、早治療，以至延誤治療，這也是真菌感染死亡率高的主要原因[6]。

GM試驗即半乳甘露聚糖試驗，半乳甘露聚糖是曲霉菌細胞壁的成分，因此只針對曲霉菌，敏感性為50%～100%，特異性可達92%～100%[7-10]。G試驗即1，3-β-葡聚糖試驗。 1，3-β-葡聚糖是酵母和絲狀真菌細胞壁的多聚糖成分，針對除結合菌與隱球菌外的所有真菌，敏感性為69.9%，特異性為87.1%[11]。該組資料顯示與臨床符合率達到85%。將G和GM實驗結果聯合影像學、臨床資料綜合考慮，有助于盡早診斷。

兩性霉素B和氟康唑是多年來治療真菌感染的常用藥物。氟康唑不良反應較少，但僅對念珠菌屬尤其白念珠菌敏感，曲霉無效。兩性霉素B抗菌譜廣， 價錢經濟，但不良反應大，尤其腎毒性及嚴重低鉀使其應用受到限制。該組資料顯示兩性霉素B治療的有效率優于氟康唑治療組，達到78.13%，具有統計學差異（P＜0.01）。雖然類過敏樣癥狀發生率高，但經過對癥處理，如在靜點前加用地塞米松或者苯海拉明，大多數患者仍可耐受，本組資料顯示僅有1例患者不能耐受兩性霉素B。所有患者均出現低鉀，經過口服及靜脈補鉀，可以糾正。有4例患者出現嚴重的肝功損害，ALT最高達769IU/L，予以保肝治療，減低兩性霉素B用量，治療仍可繼續。腎功異常患者應注意加強補液利尿，必要時可加用尿毒清顆粒或α-酮酸治療，均可使治療順利進行。死亡的7例患者均為原發病復發。因此真菌感染的治療效果與原發病治療密切相關。在使用兩性霉素B的過程中注意監測血常規、肝腎功、電解質的變化，積極予以對癥治療，仍可得到良好的治療效果。

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（收稿日期：2011-08-31）