伴有復雜核型的慢性粒細胞白血病17例分析

[摘要] 目的 探討慢性粒細胞白血病（CML）患者細胞遺傳學改變和預后的關系。方法 通過短期培養法和直接法對114例慢性粒細胞白血病患者進行染色體分析，選取其中17例復雜核型表現者進行結果分析。結果 14.9 %的Ph + 患者（17/ 114）出現額外染色體，加速期和急變期額外染色體的檢出率明顯高于慢性期（χ2= 15.982 ， P＜0.01） 。額外染色體多見于CML 急變期。結論 CML患者病程中繼發額外染色體的異常改變與其病程進展密切相關，染色體核型分析對CML 的診斷及預后判斷具有重要意義。

[關鍵詞] 慢性粒細胞性白血病 ;復雜核型

[中圖分類號] R733.71 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）33-122-02

Chronic Myelocytic Leukemia with Complex Karyotype: An Analysis of 17 Cases

AN Li ZHU Lin WANG Xiaomin

Department of Hematology， the People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830001， China

[Abstract] Objective To study the relationship beween cytogenetic change and the prognosin in patients with chronic myelocytic leukemia，（CML）. Methods The karyotype analysis of nuclear cells of bone marrow in 114 cases were performed by short culture and direct preparation and of-which 17 cases w ith complex chromosome abnormalities （ CCAs ） were analysed. Results Extra chromosome changes were demonst rated in 14.9 % of classical Ph cases. The detection of extra chromosome in AP（accelerated phase）and BP（blast crisis phase） was higher than that in CP（chronic phase）（χ2 =15.982 ） ， many abnormal clones were seen simultaneously in BP patients. Conclusion There is a close correlation between extra chromosome changes and the progress of CML. Chromosome karyotype analysis is important in the diagnosis and prediction the prognosis of CML.

[Key words] Chronic myelocytic leukemia ; Complex chromosome aberration

慢性粒細胞白血病（chronic myelocytic leukemia ，CML），簡稱慢粒，是一種發生在多能造血干細胞上的惡性骨髓增殖性疾病，主要涉及髓系。外周血粒細胞顯著增多并有不成熟性，受累細胞中可以找到Ph染色體，即t（9；22），（q34；q31）易位，BCR-ABL融合基因陽性，病程緩慢，分為慢性期、加速期及急變期。患者除有Ph染色體易位，還可合并其他染色體異常。本文主要針對該病合并復雜核型改變的病例進行系列分析探討。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選取我院門診或住院以及來自于自治區中醫院、新疆醫科大學附屬第一醫院的慢性粒細胞性白血病患者114例，診斷和療效標準參照《血液學診斷及療效標準》及《血液腫瘤骨髓診斷圖譜》[1， 2]，114例患者Ph染色體均陽性，經FISh及BCR-ABL基因檢查明確診斷，符合《血液病診斷及療效標準》診斷標準。選取其中染色體改變出現復雜核型患者17例作為研究對象。其中男 9 例， 女 8 例; 年齡22～72歲。患者采血前１個月內未接受化療及放射線治療。

1.2 染色體的制備和分析

17例染色體標本制備均采用直接法和24h 短期培養法。在無菌條件下抽取MDS 患者及對照組患者骨髓3～4mL， 肝素抗凝， 加入RPMI- 1640 培養基中進行培養， 使用秋水仙胺（終濃度為0.05μg/mL） 阻留中期分裂相， 然后經過0.75mol/L 氯化鉀溶液低滲30min， 最后用3∶1 甲醇、冰醋酸溶液固定3 次， 制備成濃度合適的細胞懸液。采用熱變性姬姆薩R 顯帶技術進行核型分析。分析10～20 個中期分裂相， 按《人類細胞遺傳學國際命名體制（ISCN）》（ 1995 年） 進行染色體核型描述。試劑均由單位統一正規購進。

２ 結果

所選CML患者均為Ph染色體陽性患者，其中17例患者為復雜核型表現（占14.91%），具體見表１。復雜核型表現數目異常10例 ， 包括- Y、- 11、-19、-17、+22、- 21 、+8、-13、-5等; 結構異常4例，包括- 5/5q- 、del（13）、i（ 17q）、 t（1;17）（q21;q25）、+der（17）（q25）等; 數目及結構異常3例。復雜核型中慢性期患者4例，占慢性期患者總數的4.4%，加速期7例，占加速期患者總數的58.3%，急變期6例急髓變4例，急淋變2例，占急變期患者總數的75%（6/8）。加速期和急變期額外染色體的檢出率明顯高于慢性期，有統計學意義（χ2=15.982， P＜0.01）。見表1。慢性期4例患者骨髓形態雖然正常，但染色體出現復雜核型，１例超二倍體，3例臨床表現為脾臟進行性增大、貧血及血小板減少，提示進入到加速或急變期。１例移植１年后出現復雜核型，骨髓慢性期表現，臨床無特殊表現，長期口服格列衛治療，血象穩定，染色體監測未見恢復正常。該組患者7例發病時染色體僅Ph陽性，余未見異常核型表現，按常規予以羥基脲及干擾素治療，Ph染色體未轉陰，１年后出現復雜核型表現，其中4例改口服格列衛治療，未見復雜核型消失；17例患者中2例為病初口服格列衛治療，治療約半年Ph染色體未轉陰，成功行同胞全相合異基因造血干細胞移植，術后檢測染色體恢復正常，未繼續口服格列衛治療，１例4個月后、１例１年后復查染色體出現復雜核型表現，均為加速期，１個月后１例急髓變，１例急淋變。17例中2例患者，１例病史10余年，長期口服羥基脲及間斷干擾素治療，染色體出現復雜核型后３個月余，骨髓呈現急髓變，按急性白血病治療半年后死亡，１例12年時，查染色體出現復雜核型，急單變，放棄治療死亡。有4例患者病初查染色體均僅Ph染色體異常，羥基脲和干擾素治療，尋找到合適供者即行異基因全相合骨髓移植，術后Ph染色體轉陰性，術后１年到兩年出現復雜核型及Ph染色體陽性，骨髓表現2例為加速期，１例急髓變，１例急淋變，加速期患者予以口服格列衛治療至今，血象穩定，慢性期表現。急變患者因經費因素僅按急性白血病方案化療，效果欠佳，后失訪。

3 討論

Ph染色體的發現使診斷慢性粒細胞性白血病更準確，至少可以證實白血病的性質。有時患者開始就是急變期，沒有慢性表現，此時Ph染色體與其它第２畸變染色體的發現有助于CML的診斷。

本組患者均經染色體檢查，Ph染色體陽性診斷慢性粒細胞性白血病。復雜核型中慢性期患者4例，占慢性期患者總數的12.12%，加速期7例，占加速期患者總數的58.3%，急髓變4例，急淋變2例，占急變期患者總數的0.75%（6/8）；加速期和急變期額外染色體的檢出率明顯高于慢性期（χ2=15.982，P＜0.01），具有統計學意義。該病在疾病后期（加速期或急變期）；額外染色體的發現預示預后作用是肯定的，文獻資料認為經常先于臨床急變期2～6個月。一般認為，在CML 急變時70%的患者常出現額外染色體的改變，最多見的改變依次為+ 8，2Ph和i （17q） 。CORTES 等[3]報道，慢性期、加速期和急變期CML 患者核型演變的發生率分別為7.5%、40.0%、80.0%。Heim等報告了1000多例CML患者第２染色體畸變規律，最常見的是+8，i（17q），22（額外Ph），其次見+19，+21及性染色體的丟失。許多患者可發現2個以上的額外畸變染色體。也有研究發現，約5%～10%的CML 患者還可形成復雜型變異Ph 易位[4]，最常見有2Ph、+8、i（17q）、+19 等[5]。本實驗17例患者出現染色體結構和/或數目畸變，臨床均提示病變進展為加速期或急變期，其臨床預后差，與報道急變類型是一致的。另外還發現-2、-20、-13等，目前尚不清楚這種變化的原因，由于搜集的病例數不多，對其病理變化實質性的了解仍需進一步探討。

Ph染色體易位所致的bcr/abl融合基因的形成及活化是（CML）發病的分子遺傳學基礎。CML在臨床上要經過慢性期和急變期。這兩個時期，臨床表現及細胞遺傳上存在較大的異質性。在本報道中有4例患者其骨髓形態診斷為慢粒慢性期，但染色體分析結果出現了Ph體外的額外染色體畸變，慢粒平均3～5年可發生轉化，一旦進展為急變期，患者多很快死亡。慢粒患者骨髓細胞遺傳學檢查出現額外染色體畸變時，提示臨床治療效果差，預后不良，生存期短，易急變或已發生細胞遺傳學急變;急變時額外染色體異常的有無及其程度和預后相關[6]。

綜上所述，染色體分析對慢性粒細胞性白血病的診斷分型、預后具有重要的意義，加速期和急變期額外染色體的檢出率明顯高于慢性期，復雜染色體核型改變對慢性粒細胞性白血病的預后判斷意義重大。

[參考文獻]

[1] 熊樹民. 血液腫瘤骨髓診斷圖譜[M]. 上海: 上海科學技術出版社，2003: 74-75.

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[3] Kor YM， Riedmuller E ， Nikfardja MM ， et al. Arterial puncture closing devices compared wit h standard manual compression after cardiac cat heterrization : systematic review and meta analysis[J]. JAMA， 2004，291（3）:350-371.

[4] 王煥萍， 陳志妹， 樓基余， 等. 慢粒患者經格列衛治療后細胞遺傳學改變:標準Ph 易位t（9;22）（q34;q11）變為變異Ph 易位t（21;22）（p11;q11）[J].中華醫學遺傳學雜志，2007，24（5）:601-602.

[5] 顧茂勝. 徐州地區男性染色體異常對生育影響[J]. 中國優生與遺傳雜志，2001，9（3）：51-52.

[6] 陳國能. 82例急性非淋巴性白血病臨床分析[J].中國醫學創新，2011，8，（16）： 9-10.

（收稿日期：2011-09-05）