DSA下雜交手術治療腸系膜上動脈栓塞

[摘要] 目的 探討及評價DSA下雜交手術治療腸系膜上動脈栓塞的療效及應用前景。 方法 12例急性腸系膜上動脈（SMA）栓塞患者（房顫10例，高血壓病1例，無伴隨疾病1例），急診CTA證實后DSA下雜交手術，包括①SMA導管溶栓、取栓；② SMA經皮球囊擴張成形及內支架置入；③SMA導管溶栓、取栓聯合開腹手術。 結果 12例患者均成功取出栓子，栓塞動脈再通，腸管血運可。其中①SMA導管溶栓、取栓6例；②PTA及內支架置入1例；③SMA導管溶栓、取栓聯合開腹手術5例。10例患者治愈出院，2例術后24h死亡。 結論 DSA下雜交手術治療腸系膜上動脈栓塞是一種新型、綜合的治療方法，能融合各種手術方式的優點，克服其缺點。

[關鍵詞] 腸系膜上動脈栓塞；介入；雜交手術;數字減影血管造影

[中圖分類號] R657.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011） 33-142-02

Hybrid Surgical Treatment under Digital Subtraction Angiograpy（DSA）for Acute Superior Mesenteric Artery Embolism

WANG Di LANG Dehai HU Ming HU Songjie

Department of Vascular Surgery，the Second Hospital of Ningbo City in Zhejiang Province， Ningbo315010， China

[Abstract] Objective To explore and evaluate the effect and application prospect of Hybrid surgical treatment under DSA for acute superior mesenteric artery（SMA） embolism. Methods Twelve cases （ atrial fibrillation in 10 cases;hypertension in 1case; no associated disease， 1 case） of SMAE were treated with hybrid surgical operation under emergency DSA after CTA confirmed，including: ①SMA catheter thrombolysis， embolectomy；② by the SMA balloon angioplasty and stent placement；③ SMA catheter thrombolysis， thrombectomy combined laparotomy. Results Twelve patients were successfully removed emboli， embolism arterial recanalization， intestinal blood flow can be. Which ①SMA catheter thrombolysis， thrombectomy in 6 cases; ②PTA and stent in 1 case; ③SMA catheter thrombolysis， thrombectomy combined laparotomy in 5 cases. 10 patients were cured， 2 patients died after 24h. Conclusion Hybrid surgical operation under DSA for SMAE is a new， comprehensive treatment approach that can blend the advantages of a variety of surgical procedures to address its shortcomings.

[Key words] Superior mesenteric artery embolism（SMAE）；Intervention；Hybrid surgical operation；Digital subtraction angiograpy

腸系膜上動脈栓塞（Superior Mesenteric Arterial Embolism，SMAE）指腸系膜上動脈（Superior Mesenteric Arterial，SMA）突然阻塞致血運障礙，引起腸壁營養障礙的綜合征，臨床少見但預后極為兇險。文獻報道，本病誤診率高達90%～95%，死亡率60%～100%[1]。早期診斷、早期治療是提高本病治愈率、 降低死亡率、提高生活質量的關鍵。我們收集了2008年2月～2010年12 月12例SMAE，采用數字減影血管造影（digital subtraction angiograpy，DSA）下雜交手術治療，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年2月～2010年12月收治的SMAE患者共12例，急診CTA證實后急送DSA室行手術。男7例，女5例；年齡56～81歲。伴房顫10例，高血壓病1例，無基礎疾病者1例。所有患者均因急腹癥入院。發病至手術時間為5～16h， 5例術前已出現腹膜刺激征。

1.2 治療方法

DSA被認為是診斷SMAE的金標準[2]，SMAE一旦確診，應盡早恢復腸系膜上動脈（SMA）血供，切除壞死腸管。12例患者急診腸系膜上動脈CTA，SMA內充盈缺損影是本病最直接、最可靠的診斷依據。遂于DSA下行雜交手術，包括①SMA導管溶栓、取栓；② SMA經皮球囊擴張成形（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）及內支架置入；③SMA導管溶栓、取栓聯合開腹手術。其中開腹手術包括取栓和腸切除術，首先要取栓，而后觀察腸管血供， 盡量多保留小腸。

標準動脈造影是正確診斷的關鍵，包括正側位主動脈造影（圖1）及選擇性SMA造影（圖2）。DSA下SMA內充盈缺損及造影劑滯留，即可明確診斷。確診后于屏幕上定位SMA入口，交換彎頭（Cobra）導管至SMA入口點，路徑圖（Roadmap）下導絲越過閉塞段到達遠端，血管成功開通。將6F長鞘借助導絲置入血栓內盡快抽吸，邊抽吸邊后退導管，反復抽吸，對不易取出的栓子采用導絲導管碎栓后再取。交換4F MPA導管于殘存血栓近段，腔內注入尿激酶和肝素生理鹽水[3]。術中注射尿激酶（70～100）萬U，平均80萬U，肝素5000U。經DSA觀察，直到空腸上段區血供良好， 血液回流正常（圖3）。若造影發現SMA動脈硬化性狹窄、閉塞繼發血栓形成，取栓、溶栓成功后，與家屬溝通，行PTA及內支架置入，經超硬導絲送入5mm球囊，預擴張閉塞部，再次造影，若狹窄＞30%，則置入6mm支架，最后造影證實（圖4）。回病房后繼續微泵持續注入尿激酶10萬U/6h（1h內）、間歇期肝素500U/h維持，共1～5d，平均2.5d拔鞘。密切監測APTT，控制在50～80s，及時進行調整。停用肝素后，口服華法令2.5mg/d，連用3～6個月，每周監測PT+INR。治療期間應予胃腸減壓、抗炎、補液等支持對癥治療，密切觀察腹部癥狀和生命體征。

已出現腹膜炎征象者應聯合開腹手術。SMA導管溶栓、取栓后，立即開腹手術。經SMA切開，DSA下Fogarty球囊導管取栓。取栓成功后，根據缺血腸管的血運恢復情況確定腸管實際切除范圍。切除時，至少應包括壞死腸袢上、下段各15～30cm，同時將已有栓塞的系膜一并切除[4]。

2 結果

12例患者經雜交手術后再次造影提示SMA主干及大分支再通，僅殘留末梢小分支未見顯影，腸管血運可。其中行①SMA導管溶栓、取栓6例；② PTA及內支架置入1例；③SMA導管溶栓、取栓聯合開腹手術5例。術后3～48h所有患者腹痛癥狀均明顯減輕或消失。術后24h后開始流質，無進食后不適，共住院4～8d， 10例患者治愈出院，出院后繼續口服華法林片抗凝治療。2例術后24h死于多器官功能衰竭。10例均接受隨訪，隨訪時間9～32個月，平均23個月，均無SMA栓塞復發，復查CTA未見SMA栓塞征象。

3 討論

SMA自腹主動脈分出較早，與腹主動脈呈銳角，與血流方向一致，血管近端的栓子容易進入，且SMA缺少側支循環，發生栓塞及腸壞死的概率明顯高于其他內臟動脈。栓塞常發生在結腸中動脈和第一、二空腸動脈遠側的SMA主干或動脈硬化閉塞處[5，6]，常見壞死部位也可在Treitz韌帶和回盲瓣之間。主動脈內的血栓或粥樣硬化斑塊雖可成為栓子，但主要來源于心臟，而心房纖顫為最多見原因。因此，診斷原因不明的腹痛時，有必要檢查一下有無心律不齊（心房纖顫等）及有無心臟雜音（二尖瓣狹窄等）。

SMAE臨床表現可因栓塞部位、程度和側支循環狀態而異，這也是早期診斷困難的原因之一。Bergan等[6]提出的三聯征仍是早期診斷的主要依據。三聯征①與體征不相符的急性劇烈腹痛， 用鎮痛藥無效；②器質性心臟病；③早期腸胃排空異常。SMA造影為診斷SMAE的金標準[2]，如條件允許，可疑患者應及時行DSA明確，以免病情惡化。研究表明腸缺血耐受時間為12h[7]。DSA能明確病變的位置、長度及側支形成情況，了解腸缺血情況。另一優點是可直接取栓、溶栓治療，經導管先行取栓，可有效縮短溶栓時間及劑量。文獻報道，SMA溶栓最佳時間在血栓栓塞6h內[8，9]。

介入治療始于20世紀70年代[10]，SMA導管溶栓、取栓對新鮮血栓效果最好，局部小劑量尿激酶（平均80萬U）就能達到良好效果，全身不良反應少。術后經導管微泵溶栓及抗凝藥物，繼續消除殘存血栓及防止血栓形成。介入治療注意點：①術后動脈鞘及導管要牢固，小心脫位，保持通暢。②密切監測APTT，及時調整藥物用量。③密切觀察患者臨床表現，若出現腹膜刺激征、腹穿見血性腹水、腸壞死可能，應立即停止溶栓和抗凝，剖腹探查，以免耽誤病情。介入治療易操作、創傷小、療效佳，既能明確診斷又可早期治療，應為早期SMAE首選治療手段，即使已有腸壞死，介入治療也可作為雜交手術的一部分，即先行導管取栓溶栓再剖腹切除壞死腸管，可顯著縮短切除腸管長度，提高患者生存質量。

PTA可解決SMA狹窄或閉塞段，但易再發，文獻報道多主張采用內支架置入，特別是PTA后再造影提示狹窄＞30%者。我們的經驗是:①標準動脈造影，確定SMA開口；②開通閉塞血管；③PTA及內支架置入;④最后造影證實。

SMA切開Fogarty導管取栓存在盲目性，僅能憑近端噴血、遠端回血判斷，不能像介入治療可在DSA下即時準確判斷有無殘留栓子及其位置，若能兩者結合，優勢是顯而易見的。

近年，隨著腔內技術的進步，腔內治療、雜交手術也逐漸應用于腸系膜上動脈栓塞[11，12]。手術室配備可移動C臂的單位可行術中造影以明確栓塞部位，并且可以幫助判斷取栓后效果，如取栓后發現腸系膜上動脈仍有殘余狹窄，可同期行腔內治療、球囊擴張以及支架植入等。我院目前積極倡導DSA下雜交手術，包括①SMA導管溶栓、取栓；②PTA及內支架置入；③SMA導管溶栓、取栓聯合開腹手術。雜交手術能融合各種手術方式的優點，解決其缺點，目前已取得較好的臨床療效。

SMAE的預后取決于動脈阻塞的部位和范圍，其次還與患者原有疾病的嚴重程度、發病到手術干預的時間等因素有關。一般將發生SMAE12h內稱早期，12h后稱晚期。目前認為發病6～12h內解除栓塞則病變尚可逆，故在發生腸梗死前早期診斷以便及時治療成為改善預后的關鍵。上述腸管壞死的時間均限于完全性缺血，對于腸系膜上動脈未完全阻塞的病人可根據病情適當放寬溶栓時間。遠期治療效果取決于原發病的控制及是否再發動脈栓塞。

總之，要提高本病的治愈率，早期診斷、早期治療是關鍵。一旦可疑本病應盡早影像學（CTA或DSA）檢查明確診斷，同時積極倡導DSA下雜交手術。DSA下雜交手術將成為一種新型、綜合的治療方法。

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（收稿日期：2011-08-29）