老年膽道手術圍手術期心功能不全的治療體會

[摘要] 目的 探討心功能不全的老年人行膽道手術的安全性及圍手術期處理方法。方法 回顧性分析年齡在65歲以上并接受了膽道手術的住院患者，共119例患者被納入分析。患者按入院時心功能狀態分為觀察組及對照組，兩組根據患者病情分別進行了干預，如利尿劑、洋地黃、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻斷劑、硝酸酯等藥物，以改善心功能、控制高血壓、穩定血糖、控制肺部感染、改善心肌缺血、治療嚴重心律失常等。經過相應處理后觀察兩組患者重要心血管事件如死亡、急性心力衰竭、急性心肌梗死等發生率是否不同。結果 兩組患者術中、術后重要心血管事件發生率未發現明顯不同。結論 老年心功能不全患者經過良好的圍手術期處理，進行膽道手術是相對安全可行的。

[關鍵詞] 膽道手術；圍手術期；心功能不全；老年

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）33-30-03

Perioperative Treatment of Cardiac Dysfunction During Biliary Tract Surgery in the Elderly

WANG Qunli1 SUN Jianhui1 ZHU Feng2 DUAN Yunfei2

1.Department of Cardiology， the First People's Hospital of Changzhou City in Jiangsu Province， Changzhou 213003， China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery， the First People's Hospital of Changzhou City in Jiangsu Province， Changzhou 213003， China

[Abstract] Objective To investigate the safety of biliary tract surgery and perioperative treatment in the elderly with cardiac dysfunction. Methods One hundred and ninteen cases of patients over 65 years of age and received biliary tract surgery were retrospectively analyzed， and divided into the control group and observation group according to cardiac function by the time of admission. Two groups were carried out intervention according to the patient's condition， such as diuretics， digitalis， angiotensin-converting enzyme inhibitors， β-blockers， nitrates and other drugs to improve heart function， control blood pressure， stabilize blood sugar， control lung infections， improve myocardial ischemia and treat severe arrhythmia. After the appropriate treatment， the incidences of major cardiovascular events， such as death， acute heart failure and acute myocardial infarction in the two groups were observed. Results The intraoperative and postoperative incidences of major cardiovascular events in the two groups had no significant difference. Conclusion After a good perioperative management， the biliary tract surgery in the elderly with cardiac dysfunction is relatively safe and feasible.

[Key words] Biliary tract surgery; Perioperative; Cardiac dysfunction; The elderly

隨著民眾生活水平提高，在我國東部地區膽囊結石、膽道結石的發病率明顯提高，根據老年人膽囊結石和膽道結石的發病病理和部位以及臨床實踐可以認定，為了提高疾病的治愈率，其中大多數患者需要接受手術治療。臨床上，膽囊切除是一個相對安全性較高的手術，其手術死亡率不足0.3%。但是隨著我國人口老齡化的到來，越來越多的老年患者、冠心病、心功能不全的膽道疾病患者就更加需要接受手術治療。有文獻報道膽道疾患導致心血管功能紊亂者約為40%[1]，這就增加了醫患雙方的手術顧慮，尤其是給圍手術期的處理如控制并發癥、用藥、護理諸方面帶來很大的壓力。如何減少或杜絕醫療事故的發生，保障手術安全實施，就成為擺在我們面前的一項必須攻破的難題，我們很有必要圍繞這一問題展開探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院肝膽外科于2007年1月～2009年12月接受膽道手術且符合以下條件的所有患者：年齡65歲以上，既往有高血壓病、冠心病、糖尿病的病史，入院后接受了膽道手術的患者，共119例，其中男67例，女52例。按紐約心臟病學會（NYHA）心功能不全分級標準，入院時心功能評為Ⅱ級及Ⅱ級以上者為觀察組，其余為對照組。其中觀察組39例，對照組80例。觀察組中，心功能Ⅱ級者31例，Ⅲ級者8例，心功能Ⅳ級者0例。兩組基線情況具有可比性。見表1。

1.2 方法

記錄所有術前治療情況。根據手術及術后病程記錄獲取術中及術后情況。比較兩組術前Goldman評分[2]，術后重要心血管事件發生率是否存在不同。主要指標為心臟性猝死、急性心肌梗死、不穩定性心絞痛及急性心力衰竭，次要指標為術中血壓及心率變化，心肌缺血加重，伴有癥狀或嚴重的心律失常。

1.3 治療方法

1.3.1 心血管相關治療 無禁忌證條件下，治療按以下原則進行：所有患者都給予了血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）；合并高血壓者，聯合降壓首先選擇長效二氫吡啶類鈣通道拮抗劑如氨氯地平或非洛地平；余者在觀察組首先給予利尿劑，根據情況給予β受體阻斷劑、洋地黃，必要時給予血管擴張劑，包括靜脈制劑。有心肌缺血者接受了硝酸酯及極化液治療。洋地黃只用于觀察組。對照組根據其基礎疾病用藥。用藥情況見表2。

1.3.2 其他治療 5～7d內對兩組術后患者都進行了抗血小板藥物或中藥提取物治療，包括氯吡格雷、銀杏葉等，通過臨床觀察，發現對鞏固術后效果起到了積極的促進和保障作用；如果患者有呼吸道感染，則給予抗感染、祛痰等治療。

1.4 手術方法

所有患者均接受開腹膽道手術，均采用氣管插管全身麻醉。見表3。

1.5 統計學處理

所有結果輸入計算機，建立Access數據庫。采用SPSS11.5軟件進行處理。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，Goldman評分屬單向有序資料，進行秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組術前Goldman評分

見表4。

2.2 兩組術中變化

見表5。

2.3 兩組術后情況

經過恰當的術前處理，合并心功能不全與否，在重要心血管事件的發生率上，差異沒有統計學意義。見表6。

3 討論

3.1 控制合并癥及誘發因素

伴有糖尿病及高血壓的冠心病患者易出現心功能不全，在本組病例中也有所體現，術前資料表明，兩組患者分布在這兩項合并癥上是存在差別的。有資料顯示糖尿病患者易在術后出現傷口、泌尿道及呼吸道等部位感染[3]。已有不少病歷報告指出，臨床上，圍手術期心血管事件的發生，常見的影響較大的因素就是高血壓和糖尿病。所以，患者患有高血壓和糖尿病并發癥的，一定要認真檢查、確診、治療，各項指標必須達到手術要求，否則就不能實施手術，以避免醫療事故的發生。參考2007年中國糖尿病治療指南，筆者認為圍術期糖尿病患者必須采用注射胰島素強化控制血糖，血糖應控制于空腹8mmol/L左右、餐后10mmol/L左右為好，等血糖確實穩定在此標準之內時，才能考慮手術。臨床中不少案例發現患者心功能不全的誘發因素主要是心律失常。造成患者心律失常的原因很多，如嚴重缺氧、低溫、植物神經紊亂、甲狀腺功能減退、擬膽堿藥物的應用等，但有時也有可能與患者心情緊張和輸液速度過快等有關，特別是膽道手術后，患者不能進食，需要外科補液，補液過快或過多都可能會加重心臟的負擔，引起心律失常，這種現象臨床上比較常見，其中以房顫發生的比例較高，應引起高度重視。如有發生，一定要從病理上找到發生的根本原因，必須治本，不能只治標。在治療上，除對癥治療外，有時應用利尿劑可以收到較好的效果。

3.2 藥物治療

在圍術期按照心衰治療指南選擇藥物是安全有效的。常用的藥物治療包括利尿劑、ACEI、β受體阻斷劑、洋地黃和鈣離子拮抗劑。β受體阻斷劑可以改善心功能不全患者的預后已得到了公認。許多研究證明使用這類藥物可以減少圍手術期心血管事件的發生，應在無禁忌證的時候使用[4]。血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）在心功能不全的治療上尤其是在合并高血壓病和糖尿病時，治療效果已經十分顯著，已得到臨床上的廣泛認定，應作為標準治療用藥。根據《指南》，在控制高血壓時，我們一般選用氨氯地平或非洛地平，臨床效果很滿意。臨床效果還證實，如硝酸酯、卡托普利、硝苯地平、維拉帕米等血管擴張類藥物，在治療心功能不全上往往也能夠收到較理想的治療效果。有研究報道，術后常見的心血管事件是心肌梗死和心功能不全[5]，常常表現為冠心病的主要癥狀，這樣以來，作為并發癥的冠心病及其控制效果就成為一個十分關鍵的問題。這就需要醫生和護理人員必須具有較好的冠心病病理學方面的知識和觀察、護理方面的經驗，及時發現癥狀，及時妥善處理。抗血小板藥是冠心病二級預防標準治療，在評估患者出血風險后應在術后盡早使用。臨床發現肺部感染、心律失常及心肌梗死是心血管事件誘發的常見原因，而由其誘發的心力衰竭常發生在手術后的7d之內[6]。由此可見，患者術后7d以內是醫護人員觀察護理的關鍵期。

3.3 今后發展方向

在本觀察病例中，心功能不全按紐約心臟病學會（NYHA）心功能不全分級標準進行評定。因擇期手術的原因，心功能不全大多數為Ⅱ級，Ⅲ級很少，沒有入選Ⅳ級者。美國心臟病學會和美國心臟學會（ACC/AHA）2005年新指南將心衰分為A期（將來發生心衰的高危人群）、B期（心臟有結構性異常或重構，無心衰癥狀）、C期（有心衰癥狀），而外科手術技術趨向于微創及腔鏡，因此在這一背景下對存在心衰易患因素的患者進行圍術期心功能不全評估及治療干預將是進一步研究的方向。

總之，伴有心功能不全的患者，術前必須進行全面系統的檢查，特別是對于65歲以上的老年人，在檢查和用藥上就更應考慮到其全身各器官功能的減弱因素，做到因人而施治。對患者出現的各種并發癥，全部認真治療，并確定治療效果；尤其是對查出有高血壓和糖尿病并發癥的患者，更要高度重視，要通過治療，等血壓和血糖都達到正常標準之后，才能實施手術，以避免醫療事故的發生。臨床實踐已經證明，只要醫務人員樹立了“以人為本”的服務觀念，醫療護理上經過良好的圍手術期處理，選擇合適的手術時機，擇期行膽道手術是安全可行的。

[參考文獻]

[1] 錢學賢，戴玉華，孔華宇. 現代心血管病學[M]. 北京：人民軍醫出版社，1999：1239-1241.

[2] Goldman L，Caldera DL，Nussbaum SR，et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures[J]. N Engl J Med，1977，297（16）：845-850.

[3] Golden SH，Peart-Vigilance C，Kao WH，et al. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes[J]. Diabetes Care，1999，22（9）：1408-1414.

[4] Auerbach AD，Goldman L. β-blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery: scientific review[J]. JAMA，2002，287（11）：1435-1444.

[5] Juul AB，Wetterslev J，Gluud C，et al. Effect of perioperative β blockade in patients with diabetes undergoing major non-cardiac surgery: randomised placebo controlled， blinded multicentre trial[J]. BMJ，2006，332（7556）：1482.

[6] Fleischmann KE，Goldman L，Young B，et al. Association between cardiac and noncardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery: outcomes and effects on length of stay[J]. Am J Med，2003，115（7）：515-520.

（收稿日期：2011-08-24）