MSCT聯(lián)合多角度DSA在介入治療急性腎出血中的應(yīng)用體會

[摘要] 目的 探討MSCT聯(lián)合多角度DSA在超選擇性腎動脈栓塞治療急性腎出血中的應(yīng)用價值。方法 急性腎出血患者26例，其中a組15例，患者術(shù)前行腎臟MSCT平掃增強(qiáng)評估出血原因與部位，術(shù)中除常規(guī)行后前位DSA造影外，加攝左前斜位（35°～45°或根據(jù)CT圖像決定）；b組11例患者術(shù)前未行MSCT檢查，術(shù)中僅行后前位DSA造影。對兩組對比劑使用量、透視時間及手術(shù)時間進(jìn)行比較分析。結(jié)果 全組26例患者即時技術(shù)成功率100%，a組術(shù)中DSA顯示的出血部位與MSCT所見一致。與b組相比，a組在對比劑使用量、透視時間及手術(shù)時間方面均有明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。b組2例（18.2%）患者分別于術(shù)后第2、3天出血復(fù)發(fā)再行栓塞止血成功。結(jié)論 術(shù)前的MSCT平掃加增強(qiáng)掃描結(jié)合術(shù)中DSA多角度斜位攝影在超選擇性動脈插管栓塞治療急性腎臟出血中是較為合理、可行的操作流程，可以明顯減少透視時間及手術(shù)時間，減少醫(yī)患輻射量與對比劑用量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)；腎臟出血；介入；栓塞

[中圖分類號] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）33-22-03

Application Experience of MSCT Combined with Multi-angled DSA in Interventional Therapy for Acute Renal Bleeding

LU Haihua JIA Yuzhu ZHANG Lingfang CAO Yulin HOU Hongtao

Department of Interventional Radiology， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To evaluate the the use vale of MSCT combined with multi-angled DSA in superselective transcatheter renal arterial embolization for acute renal bleeding. Methods Interventional embolization therapy was performed in 26 patients with acute renal bleeding.15 cases of them （group a） received enhanced MSCT scanning to determin the origin of disease and bleeding site followed up with multi-angled DSA beside routine renal arteriography.Others （group b） only received routine renal arteriography.The dosage of contrast medium， the fluoroscopic time and operation time of each patient was analyzed and compared between two groups. Results The instant success rate of hemostasis was 100% in all 26 cases.The bleeding site found in DSA accorded with MSCT in group a. The dosage of contrast medium，the fluoroscopic time and operation time in group a was less than that in the group b，the difference between two groups was statistically significant （P＜0.05）.2 patients （18.2%） in group b were performed interventional embolization again after 2 or 3 days for hemorrhage relapse. Conclusion Simultaneous use of MSCT and multi-angled DSA is reasonable and practicable in superselective transcatheter renal arterial embolization for acute renal bleeding，which can significantly reduce the dosage of contrast medium，the fluoroscopic time and operation time.

[Key words] Tomography，X-ray computed； Renal bleeding；Intervention； Embolization

急性腎臟出血常見于各種醫(yī)源性腎血管損傷（活檢穿刺、腎鏡、手術(shù)），腎外傷及腎臟血管畸形性病變等。隨著介入技術(shù)的發(fā)展與介入器材的進(jìn)步，超選擇性腎動脈栓塞已成為臨床治療急性腎出血的首選方法[1，2]。為盡可能減少腎組織梗死及相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中強(qiáng)調(diào)超選擇性置管，但因為正位前后血管的重疊，盲目插管在某些情況下延長了操作和曝光時間，且術(shù)中仍有可能遺漏出血動脈分支。多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）的薄層掃描和多平面重建 （multiple planar reconstruction，MPR）可以從多個角度快捷、直觀地觀察腎組織損傷和出血解剖部位，DSA多角度攝影可以尋找到顯示出血動脈開口及走行的C臂最佳工作角度。本研究旨在總結(jié)術(shù)前MSCT聯(lián)合術(shù)中DSA多角度攝影在超選擇性腎動脈栓塞治療急性腎出血中的應(yīng)用經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組26例患者中男11例， 女15例; 年齡25～67歲， 平均39歲；臨床表現(xiàn)為持續(xù)性肉眼血尿和/或腎造瘺口活動性出血；出血呈間歇性反復(fù)發(fā)作，出血持續(xù)時間為5～14 d， 平均7.2 d，血紅蛋白低于正常值下降[（25～76 ）g/L， 平均40.2 g/L]，予巴曲亭等止血藥物治療無效。凝血功能正常，血尿素氮及肌酐正常。一般生命體征平穩(wěn)。臨床出血原因為經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）12例，腎外傷后出血7例，腎活檢術(shù)后出血5例，腎血管畸形2例。其中a組15例患者術(shù)前行腎臟MSCT平掃加增強(qiáng)評估出血原因與部位，術(shù)中除常規(guī)行后前位DSA造影外，加攝左前斜位（35°～45°或根據(jù)CT圖像決定）；b組11例患者術(shù)前未行MSCT檢查，術(shù)中僅行后前位DSA造影。

1.2 方法

1.2.1 MSCT掃描 采用GE LightSpeed 16排螺旋CT機(jī)，掃描范圍：雙腎。掃描方向：頭尾向。掃描參數(shù)：120 kVp，140～200mAs，球管旋轉(zhuǎn)速度0.5s/rot，層厚與層間隔5mm（重建層厚與層間隔1.25mm），重建視野根據(jù)體型。對比劑：歐乃派克300，3 mL/s速率，總量80 mL，經(jīng)右肘靜脈注入。掃描延遲時間：動脈期25秒；髓質(zhì)期100秒，排泄期5min。數(shù)據(jù)載入工作站（Advantage Workstation 4.2）行MPR（多平面重組）。

1.2.2 DSA造影和介入治療 采用PHILIPS Allura Xper FD20平板DSA機(jī)，在DSA透視下，采用Seldinger 穿刺技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入5F動脈鞘，4F或5F Cobra/Simmons導(dǎo)管選擇性插入患腎動脈，以7 mL /秒，總量15 mL行常規(guī)后前位DSA造影，a組患者加攝左前斜位（35°～45°或根據(jù)CT圖像決定），所用造影劑主要為歐乃派克300或三代顯350。待明確出血動脈開口部位、走向及旋轉(zhuǎn)C臂至最佳工作角度后，盡可能將導(dǎo)管超選至出血分支血管，或同軸超選擇性插入Progreat微導(dǎo)管至出血動脈遠(yuǎn)端，推注適量明膠海綿條/顆粒和/或釋放微彈簧圈（COOK公司，2mm×2mm）；1例腎動靜脈畸形患者使用了PVA顆粒（700~1000μm）。5min后經(jīng)微導(dǎo)管造影，如栓塞滿意則退出微導(dǎo)管，經(jīng)Cobra/Simmons導(dǎo)管再行患腎動脈主干造影，觀察有無其它血管出血征象。

1.2.3 療效評價 治愈：瘺管出血停止和/或血尿消失；好轉(zhuǎn)：出血一度停止，后瘺口再出血和/或血尿顏色加重；無效：血尿顏色不變和/或瘺口出血征象加重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件處理，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示。兩樣本均數(shù)比較采用Independent-Sample T Test，兩樣本率的比較采用χ2檢驗， P＜0.05認(rèn)為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 MSCT征象

PCNL術(shù)后出血表現(xiàn)為沿穿刺引流管周圍腎實質(zhì)及腎盂內(nèi)高密度血腫影；腎外傷或穿刺活檢后出血MSCT可以多方位顯示腎挫傷與血腫分布部位。2例腎血管畸形：1例腎動靜脈畸形。表現(xiàn)為畸形血管團(tuán)及增粗迂曲之供血動脈和引流靜脈，另1例為腎巨大錯構(gòu)瘤內(nèi)動脈瘤形成。

2.2 DSA表現(xiàn)及介入治療

26例患者均成功完成了介入治療，即時技術(shù)成功率100%。急性腎出血的DSA征象表現(xiàn)為造影劑外溢、血池或假性動脈瘤形成。栓塞成功后造影復(fù)查顯示原部位上述征象消失且未發(fā)現(xiàn)新的出血動脈。a組術(shù)中通過調(diào)整C臂角度，均容易超選至出血動脈分支，DSA顯示的出血部位與MSCT所見一致（圖1，2）。與b組相比，a組在對比劑使用量、透視時間及手術(shù)時間方面均有明顯減少。見表1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。b組2例（18.2%）患者分別在術(shù)后第2、3天血尿顏色轉(zhuǎn)而加重，血紅蛋白持續(xù)下降，再返DSA室復(fù)查示新發(fā)出血動脈，再行栓塞治療后出血停止。

2.3 不良反應(yīng)

a、b兩組分別有7例（46.7%）及6例（54.5%）患者栓塞術(shù)后出現(xiàn)輕度患腎區(qū)鈍痛、輕至中度發(fā)熱或一過性高血壓，對癥處理后1～3d內(nèi)消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

急性腎臟出血最常見于各種醫(yī)源性腎損傷（活檢穿刺、腎鏡、手術(shù)）所致腎動脈穿孔破裂、假性動脈瘤、動靜脈瘺及動脈腎盞瘺等[3，4]；其次是腎外傷；腎血管畸形及腎血管平滑肌脂肪瘤伴出血也并不少見[5]。臨床一般表現(xiàn)為持續(xù)性肉眼血尿和/或腎造瘺口活動性出血，出血常呈間歇性反復(fù)發(fā)作，以往在內(nèi)科保守治療不能奏效的情況下，相當(dāng)多的患者需行腎切除手術(shù)，雖能挽救患者生命，但造成器官功能終身喪失，如系醫(yī)源性損傷則可能造成醫(yī)患糾紛。近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展與介入器材的進(jìn)步，超選擇性腎動脈栓塞日漸成為臨床治療急性腎出血的首選方法[1，2]，其技術(shù)成功率接近100%[6，7]，手術(shù)創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)輕，最大程度地保留了患腎功能。

腎動脈支數(shù)多在1～3之間，以每側(cè)1支腎動脈多見（左側(cè)87.5%，右側(cè)77.5%）。腎動脈主干為1支者其1級分支多呈前后分布，前支分為上段動脈、上前段動脈、下前段動脈、下段動脈，后支分為后段動脈[8]，在DSA后前位圖像上腎血管前后分支重疊。各段動脈分布于一定局限的區(qū)域，無段間吻合支存在[9]，因此導(dǎo)管尖端離出血部位越近越好，以盡可能多地保留正常腎實質(zhì)，縮小梗死范圍，減少相關(guān)并發(fā)癥。但因DSA后前位投影腎段動脈分支重疊太多，僅憑經(jīng)驗盲目超選擇插管消耗了大量時間。診斷腎動脈出血的最可靠的征象是對比劑溢出于血管外。當(dāng)出血量超過每分鐘0. 5 mL時可見到對比劑外滲，形成血竇、血池，除此之外，尚有血管裂傷、斷裂、閉塞、動靜脈瘺、腔內(nèi)血栓形成等表現(xiàn)[10]。腎動脈內(nèi)壓力較高， 出血量較大， 純藥物止血效果差或根本無效，并可能同時發(fā)生多處腎動脈分支出血。為避免遺漏小分支出血，一般認(rèn)為應(yīng)選擇性插管至各腎段動脈分別造影[11]，這又不可避免地增加了醫(yī)患輻射劑量、對比劑用量與手術(shù)時間。

近年來，多層螺旋CT已在臨床基本普及，MSCT平掃及三期增強(qiáng)后的薄層掃描和多平面重建可以使我們在術(shù)前即能基本了解腎實質(zhì)病變與出血具體部位，使DSA造影與栓塞目標(biāo)明確，無需一一插管至各腎段動脈分別造影。DSA多角度斜位攝影使各腎段動脈重疊部分充分展開以明確顯示出血動脈開口及走向，大大方便了超選擇性置管。本研究結(jié)果顯示：術(shù)前的MSCT平掃及增強(qiáng)掃描，結(jié)合術(shù)中DSA多角度斜位攝影，可以明顯減少透視時間及手術(shù)時間，進(jìn)而減少醫(yī)患輻射量與對比劑用量。

本研究栓塞劑的使用遵循一般原則[12]：明膠海綿顆粒或條，出血動脈直徑超過2mm時，采用彈簧圈栓塞，二者經(jīng)常配合使用。筆者體會：彈簧圈具有不透X線，栓塞中易于監(jiān)控、示蹤，反流少等優(yōu)點，其止血效果確切，尤其對于明顯假性動脈瘤形成者。PVA顆粒只用于腎動靜脈畸形患者。

超選擇性腎動脈栓塞術(shù)后并發(fā)癥主要包括①栓塞后綜合征：腎區(qū)鈍痛、惡心、嘔吐、腹脹，輕中度發(fā)熱，多在術(shù)后30～60min出現(xiàn)，可持續(xù)一至數(shù)天，對癥處理即可；②非靶血管栓塞: 為術(shù)中誤栓所致，存在動靜脈瘺時，栓子漏出有引起肺動脈栓塞的危險；③腎膿腫和敗血癥：應(yīng)注意介入器材和栓塞物質(zhì)術(shù)中嚴(yán)格無菌處理，手術(shù)前后可給予抗生素預(yù)防感染；④少數(shù)患者可出現(xiàn)一過性高血壓、腸梗阻、短暫腎功能損害等，一般給予對癥處理即可[13] 。文獻(xiàn)報道，腎動脈完全栓塞后，超過90％患者會發(fā)生明顯的栓塞后綜合征[2]。本研究兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相似，僅有近一半患者術(shù)后出現(xiàn)了患腎區(qū)輕度鈍痛、輕至中度發(fā)熱或一過性高血壓，這與超選擇性置管、同軸微導(dǎo)管與微彈簧圈的廣泛使用有關(guān)。

綜上所述，超選擇性動脈插管栓塞作為急性腎臟出血的首選治療方法是毋庸置疑的，術(shù)前的MSCT平掃與增強(qiáng)掃描，結(jié)合術(shù)中DSA多角度斜位攝影是較為合理、可行的操作流程，可以明顯減少透視時間及手術(shù)時間，進(jìn)而減少醫(yī)患輻射量與對比劑用量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2011-09-09）