食管賁門癌切除術(shù)后心律失常148例臨床分析

[摘要] 目的 探討食管賁門癌切除術(shù)后心律失常的發(fā)生原因。方法 對(duì)148例食管賁門癌切除術(shù)后的心律失常的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。結(jié)果 食管賁門癌切除術(shù)后的心律失常與低氧血癥、植物神經(jīng)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失常、水電解質(zhì)紊亂及酸堿代謝失衡密切相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論 改善低氧血癥，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)減輕應(yīng)激反應(yīng)，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡可以減少食管賁門癌切除術(shù)后心律失常的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；賁門癌；心律失常；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）33-136-02

The Clinical Analysis of Arrhythmia after Operation of Esophago-cardiac Cancer of 148 Cases

HOU Dianchen ZHOU Zhongjie HUANG Zhiliang

Inner Mongolia Forestry General Hospital，Yakeshi 022150，China

[Abstract] Objective To discuss the reason of arrhythmic complication in postoperation of esophago-cardiac carcinoma. Methods Through to the patients with arrhythmia after operation of esophago-cardiac cancer of 148 cases clinical characteristics were analyzed. Results The 5 factors possessed significant relationship with postoperative arrhythmic complication（P＜0.05），including hyoxemia，nervus autonomici and endocrine regulating disorders，Soda acid metabolism imbalances. Conclusion To improve hypoxemia，adjusting plant nerve relieve stress reaction. Correct Soda acid metabolism imbalances，can reduce arrhythmic complication in postoperation of esophago-cardiac carcinoma occurrence

[Key words] Cancer of the esophagus；Cardiac carcinoma；Arrhythmia；Complication

心律失常為食管癌術(shù)后圍術(shù)期最為常見的并發(fā)癥之一，最易發(fā)生的時(shí)間為術(shù)后24～36h，國內(nèi)對(duì)其產(chǎn)生相關(guān)原因的報(bào)道也比較多，但目前國內(nèi)對(duì)其多因素相關(guān)分析的大宗病例分析報(bào)道甚少，國外報(bào)道食管賁門癌術(shù)后心律失常的發(fā)生率為13%～47%[1，2]，國內(nèi)楊建平等報(bào)道發(fā)生率高達(dá)18.6%～35.1%[3]。2001年2月～2010年10月我院行食管賁門癌切除術(shù)625例，其中148例發(fā)生術(shù)后心律失常。現(xiàn)就148例手術(shù)患者進(jìn)行多因素分析，以判斷食管賁門癌術(shù)后心律失常發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，同時(shí)推廣于基層醫(yī)院。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本組病例研究中，食管賁門癌患者625例，其中男406例，女219例，發(fā)生心律失常148例，男106例，女42例，年齡38～76歲，平均（58.6±9.5）歲。術(shù)前心電圖異常35例，占23.6%，包括冠狀動(dòng)脈供血不足15例，束支傳導(dǎo)阻滯7例，竇性心動(dòng)過速4例，竇性心動(dòng)過緩2例，室性早搏5例，房性早搏2例。625例手術(shù)患者中術(shù)后血鉀＜3.5mmol/L者40例，發(fā)生心律失常32例。

1.2 方法

148例術(shù)后心律失常患者中，行食管-胃弓下吻合術(shù)患者78例，行食管-胃弓上吻合術(shù)70例，其中13例經(jīng)右胸兩切口行食管癌切除，食管胃胸頂吻合術(shù)，其余病例經(jīng)左胸切口行食管癌或賁門癌切除，食管-胃吻合術(shù)。均雙腔插管，手術(shù)過程順利。患者術(shù)后均在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行多功能生命監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)至少72h。詳細(xì)記錄心律失常出現(xiàn)的時(shí)間、類型、治療方法及效果。對(duì)術(shù)前心電圖異常、術(shù)后出現(xiàn)同種類型的心律失常者，不列入統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用EXCEL與SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，檢驗(yàn)采用單因素分析及χ2檢驗(yàn)。見表1、表2。

2 結(jié)果

625例食管賁門癌切除中術(shù)后148例出現(xiàn)心律失常，占23.6%。包括竇性心動(dòng)過速105例（70.9%），竇性心動(dòng)過緩3例，房性早搏12例（8.1%），室性早搏5例，房室傳導(dǎo)阻滯7例（4.7%），室上性心動(dòng)過速5例，室性心動(dòng)過速2例，心房撲動(dòng)2例，心房顫動(dòng)7例（4.7%）。其中85例（57.4%）心律失常發(fā)生在術(shù)后24h以內(nèi)，41例（27.7%）發(fā)生在術(shù)后24～48h以內(nèi)，18例（12.2%）發(fā)生在術(shù)后48～72h以內(nèi)，4例（2.7%）發(fā)生在術(shù)后72h以后。全組病例均經(jīng)積極治療后心律失常恢復(fù)正常。

3 討論

胸部手術(shù)、特別是心臟手術(shù)后，很易伴發(fā)心律失常，其發(fā)生率為10%～20%[4]，而非心胸大手術(shù)后心律失常發(fā)生率僅為5%[5]，本組發(fā)生率為23.6%。誘發(fā)心律失常的原因非常復(fù)雜，諸多因素相互影響[6]。常見原因有手術(shù)創(chuàng)傷、迷走神經(jīng)的損傷、麻醉、疼痛、發(fā)熱、缺氧、血壓波動(dòng)、患者精神緊張及水、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡等。特別要注意老年人、術(shù)前心功能儲(chǔ)備較差及術(shù)前心電圖有異常的患者[7]。

多數(shù)學(xué)者對(duì)食管賁門癌術(shù)后心律失常的預(yù)防做了深入的研究[4、8]。術(shù)前對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)要細(xì)致檢查，異常者應(yīng)采取積極的治療，心肺功能較差者，手術(shù)須謹(jǐn)慎考慮，可明顯降低術(shù)后心律失常的發(fā)生。術(shù)中麻醉充分給氧，氣管插管盡量減少刺激，嚴(yán)格控制麻醉藥物濃度、劑量和注射速度，手術(shù)操作輕柔，盡量減輕對(duì)肺組織的揉搓、肺門的牽拉及心臟和心包的牽拉和擠壓。術(shù)后48h常規(guī)給予有效鎮(zhèn)痛藥物，常規(guī)鼻導(dǎo)管間歇低流量（4L/min）給氧，直到呼吸平穩(wěn)并降至29次/min以下，可逐漸降低氧流量，最后停止給氧，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，每天按時(shí)協(xié)助患者有效咳嗽、翻身、拍背排痰、行霧化吸入，保持呼吸道通暢，及時(shí)有效補(bǔ)液，均能預(yù)防心律失常的發(fā)生。

對(duì)于心律失常治療的關(guān)鍵在于找出誘發(fā)病因，病因糾正后心律失常會(huì)迅速恢復(fù)，但在臨床上，往往很難確定心律失常由何種單一因素所引起，所以必須綜合考慮[1]。另外，除了針對(duì)病因治療外，主要應(yīng)控制心室率，及時(shí)抗凝，努力恢復(fù)并維持竇性心律[5]。術(shù)后最常見為竇性心動(dòng)過速，它不是一種原發(fā)性心律失常，而是繼發(fā)于多種情況[6]，首先應(yīng)去除誘發(fā)因素，一般心率低于150次/min時(shí)，嚴(yán)密觀察，不急于用藥。當(dāng)心率高于160次/min時(shí)，可選用異搏停治療，合并心力衰竭者，首選洋地黃制劑，合并低血壓時(shí)，可用甲氧明治療。房性過早搏動(dòng)，一般不作特殊處理，控制心率是治療的關(guān)鍵，如病情平穩(wěn)，選用β-受體阻滯藥、氯化鉀及苯妥因鈉等藥即可有效地降低心室率。心房顫動(dòng)也是一種心律失常，治療應(yīng)尋找引起房顫的直接因素，癥狀明顯者，一般用洋地黃、β-受體阻滯劑就能降低心室率。需要強(qiáng)調(diào)的是房顫早期，有血栓栓塞的可能性，對(duì)術(shù)后房顫持續(xù)24～48h者應(yīng)及時(shí)抗凝治療可減少栓塞的發(fā)生，同時(shí)監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間，注意術(shù)后出血的危險(xiǎn)。

術(shù)后心律失常只要去除病因，必要時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物，常可以使心律迅速地恢復(fù)正常，不會(huì)引起明顯的血液動(dòng)力學(xué)改變[11，12]。對(duì)個(gè)別心律失常經(jīng)以上方法治療不見好轉(zhuǎn)而且出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變者，可考慮用電復(fù)律。

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（收稿日期：2011-10-09）