射血分數保留的心力衰竭患者臨床特點及治療方法探討

[摘要] 目的 探討射血分數正常的心力衰竭（HFNEF）患者的臨床特點及治療。方法 采取抽樣的方法選擇我院心內科2005~2010年1240例心力衰竭患者，篩選出572例分為LVEF≥50%組及LVEF＜50%組。結果 LVEF≥50%與LVEF＜50％的患者相比，HFPEF患者年齡更大，女性及高血壓更多；陳舊性心梗、擴張性心肌病、房顫及急性心力衰竭比例均低于對照組，有統計學差異。結論 HFPEF存在收縮功能減低，不完全等同于舒張功能下降的心力衰竭（DHF）。早期干預對延緩及阻止HFPEF的發生進展至關重要。

[關鍵詞] 心力衰竭；射血分數保留；左心室收縮功能；超聲心動圖

[中圖分類號] R541.6+1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）33-19-03

Clinical Characteristics and Treatment of Heart Failure Patients with Preserved Ejection Fraction

YUAN Jing

The Second People's Hospital of Wuhu City in Anhui Province， Wuhu 241000，China

[Abstract] Objective To investigate clinical characteristics and management in patients with heart failure with preserved ejection fraction（HFPEF）in China. Method There were 1240 patients with heart failure from 2005 to 2010 using the cluster sampling method. According to the selected conditions， the clinical data of 572 patients with heart failure（NYHA ClassⅢ一Ⅳ）were analyzed retrospectively. And according to EF derived from echocardiography. Result To compare with patients with systolic dysfunction （EF＜50％），patients with HFPEF were more likely to be older，more women and hypertensive. Conclusion The patients with HFNEF exist systolic function to decrease， are not completely equal to diastolic function decline of heart failure （DHF）. So HFPEF incidence of may increase the risk factors for early intervention， in order to delay or prevent the occurrence of HFPEF.

[Key words] Heart failure ; Preserved ejection fraction；Left ventricular systolic function；Echocardiography

近年來，對心力衰竭深入研究后發現，大量心衰患者仍能保持相對正常的左室射血分數（LVEF），成為臨床關注的問題。歐洲心臟協會2008年的心力衰竭指南建議在臨床診斷及臨床研究中這類心衰均稱之為左室射血分數保留的心力衰竭（HF-PEF）。研究資料[1]顯示，在臨床實踐中因心室舒張功能障礙所導致的心力衰竭約占患者總數的50％左右，但猝死率更高。2006年Owan TE等調查顯示，隨著心力衰竭治療的進步，收縮性心力衰竭的患病率呈下降趨勢，但是HFPEF患病率卻出現逐漸上升的趨勢。在我國對于此類心力衰竭的臨床診斷非常少見，說明我們對這類心力衰竭的認識嚴重不足。本文收集近5年我院收治的部分中度以上心力衰竭患者臨床基本數據及治療情況，對EF≥50％及EF＜50％的患者進行對照統計分析，以探討我國HFPEF患者的臨床特點及目前治療狀況。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采取整群抽樣的方法選擇我院心內科2005～2010年1240例心力衰竭患者，根據入選條件篩選出572例患者，分為LVEF≥50%組，及LVEF＜50%組，進行對照分析。

1.2 臨床資料分析

1.2.1 入選LVEF≥50%組符合條件（1）根據2007年歐洲心臟協會頒布的專家共識提出診斷HFPEF需具備以下條件[2，3]：①具有心力衰竭的癥狀和（或）體征或臨床癥狀僅表現為呼吸困難；②左窒收縮功能正常或輕度異常[LVEF＞（45％~50％）]，左室舒張末容積指數（LVEDVI）＜97mL/m2；③具有左室舒張功能異常的證據：包括有創評價左室舒張功能不全的指標，如左心室舒張末壓或平均肺毛細血管楔壓等；以及相關無創性評價指標，如超聲心動圖等；④心電圖證明的房顫；⑤排除心臟瓣膜病、限制型心肌病或肥厚型心肌病、心包炎、甲狀腺疾病、慢性阻塞性肺疾患（COPD）和大量分流的先天性心臟病等相關疾病[4]。（2）本文為排除臨床診斷中主觀因素干擾，入選病例心功能按NYHA分級均為Ⅲ～Ⅵ級；（3）剔除無超聲心動圖資料病歷；（4）同一患者多次住院則以最近1次有超聲心動圖資料病例計入。

1.2.2 高血壓的診斷 參照2004年發表的高血壓防治指南[5]。2型糖尿病診斷采用美國糖尿病協會標準。

1.2.3 冠心病診斷 本文納入冠心病患者，均有冠脈造影確診或（及）臨床確定已發生心肌梗死者，或（及）超聲心動圖證實有陳舊性心肌梗死者。

1.2.4 多普勒超聲心動圖 飛利浦7500ie33型彩色超聲診斷儀行二維和多普勒超聲心動圖檢查左室壁相對厚度（T）按公式：T=（IVS+PWT）/D計算（IVS與PWT分別為超聲心動圖測定的室間隔與左室后壁厚度，D為左室舒張末內徑）。同一病例在此期間如多次住院則以最近1次資料計入。

1.3 統計學分析

以SPSS13.0軟件包進行統計學處理。計量資料以均值±標準差表示，計數資料以百分數表示，計量資料的比較采用兩組間參數和非參數t檢驗。計數資料的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床情況

572例心力衰竭患者中，包括EF≥50％者324例（56.6％），EF＜50％者248例（43.4％）。兩組病例臨床基本情況見表1。其中心功能Ⅵ級的重癥心力衰竭住院患者共69例，EF≥50％患者占49%， EF＜50％患者占51%。

2.2 心臟結構與心功能

超聲心動圖測得的心臟結構及功能如表2。其中超聲Doppler未檢測出左室快速充盈速率峰值（E），房性充盈速率峰值（A）者具體數值。其中EF≥50%組出現單峰2，E/A＞2 1例，其余E/A均＜1。EF＜50%組多數病例伴有舒張功能下降，舒張期血流頻譜為單峰或E/A均＜1。由于本文中E峰及A峰多數缺乏測量值，未做統計學比較。

2.3 治療用藥及住院期間死亡情況。

治療用藥及住院期間死亡情況比較見表3。其中ACEI、ARB、β阻滯劑、醛固酮拮抗劑和鈣拮抗劑均以長期醫囑為準，利尿劑和洋地黃制劑則以一次住院期間至少用藥3次以上者列入統計。

3 討論

近年來，對心力衰竭深入研究后發現，大量心衰患者仍能保持相對正常的左室射血分數（LVEF≥50%），既往認為射血分數正常的心力衰竭（HFNEF）患者的收縮功能是完全正常的，其臨床癥狀主要是由舒張功能障礙引起，稱此類心衰為“收縮功能尚存或舒張性心衰”。但研究表明HFNEF患者存在收縮功能減低，但是相對于HF-lowEF[LVEF＜（45%～50%）]患者是輕度減低；因而提出HFNEF患者并不是單純的舒張功能衰竭。ESC 2007年的心力衰竭指南[2，3]認為，HFNEF患者雖然LVEF≥50%，保留了左室整體收縮功能，但研究發現HFNEF不完全等同于DHF，它同樣伴有不同程度收縮下降，可發生收縮性心衰（SHF）。因此建議在臨床診斷及臨床研究中均稱之為左室射血分數保留的心力衰竭（HFPEF）。目前HFPEF病理生理機制仍然不清楚。顯而易見，舒張功能參數異常，不能完全解釋臨床出現收縮性心力衰竭表現或者呼吸困難的因素。有研究發現[6，18]，與相匹配的無心力衰竭患者比較，射血分數正常的心力衰竭患者收縮末期心室及動脈順應性下降，僵硬度增加明顯，這可使心臟射血阻力增加，增加心肌氧耗，后期心肌代償性肥厚，心腔擴大，心肌能量儲備減少，發生心力衰竭的風險明顯增加。因此，心室收縮末期及動脈順應性下降，僵硬度增加，可能是HFPEF發病主要因素之一。

本文中根據入選條件共隨機納入的572例心功能Ⅲ～Ⅵ級的住院心力衰竭患者中，EF≥50％者328例，占56.6％，EF＜50％者248例（43.4％）。由于心功能Ⅱ級的心力衰竭患者未被納入，臨床中HFPEF實際比例應更大。目前多數報道表明HFPEF在心力衰竭患者所占比例為40％～71％（平均56％）[7]。本文中心功能Ⅵ級的重癥心力衰竭住院患者共69例，EF≥50％患者占49%， EF＜50％患者占51%，與某些報道類似 [8]。本文中在研究中的發現，兩組患者相比較，HFPEF組主要臨床特征表現為：年齡更大，兩組中男性多于女性，但女性在HFPEF組所占比例（46.3%）高于對照組（35.3%）。高血壓患者比例明顯更高。而冠心病患者總比例僅略高于EF＜50％組，兩組無統計學差異，但其中缺血性心肌病、陳舊性心肌梗死患者則在EF＜50％組占絕對優勢，存在明顯統計學差異。心房顫動發生比例明顯少于EF＜50％，與其他作者報道相同 [11]；出現急性左心衰竭患者比例則低于對照組，患者住院期間死亡率比較接近，HFPEF組與對照組為2.5％︰3.2％，其他作者亦曾有類似報道[8~10]。但筆者認為這并不意味著HFPEF與收縮功能減退的心力衰竭患者預后相似。在ESC 2009年會上公布 MAGGIC試驗最新的薈萃分析結果，有46596例患者入選，對比HFPEF（LVEF≥50％）與HF-lowEF（LVEF＜50％）患者的預后發現，HFPEF患者生存率顯著優于HF-lowEF患者。筆者認為本文中由于因無LVEF而剔除了部分病例，樣本量較少以及無隨訪資料等多因素干擾，未能完全反映出兩組間預后差別。有研究顯示[11]，收縮功能正常的心力衰竭者，年死亡率在5％～8％，低于左室收縮功能不全者的年死亡率（15％～20％），但明顯高于年齡匹配的對照人群（年死亡率僅為1％）。因此筆者認為，總體來講，HFPEF的預后優于收縮功能減退的心力衰竭患者。

超聲心動圖是目前廣泛應用于評價左室舒張功能的檢測手段，可以提供左心室充盈壓和左心房壓的特征信息[12]具有無創、廉價、重復性好等優點。從心臟結構來看，HFPEF患者以心室肥厚為主，左室壁相對厚度顯著增大，而對照組則以左心擴大為主要表現。這與HFPEF患者以高血壓患者比例明顯更高，而缺血性心肌病、擴張性心肌病、陳舊性心肌梗死患者則在EF＜50％組占絕對優勢有關。通過二尖瓣血流頻譜多普勒測定舒張早期快速充盈的血流（E峰）和舒張晚期左心房收縮的充盈（A峰）。二者是二尖瓣血流頻譜組成部分，是反映左室舒張功能的主要參數。正常舒張充盈表現為：1＜E/A＜2。當早期舒張功能障礙時，E峰降低，A峰增高，E/A顯著降低，故E/A比值＜1。是心肌松弛受損的圖像。超聲心動圖檢查時可能表現另二種情況反應舒張功能障礙[12]：表現為限制性充盈的圖像，此時E峰顯著增加，E峰減速期縮短，因而E/A比值＞2；另外患者可能表現為“假性正常化”的充盈圖像，E/A比值和E波減速時間均正常。因此在HFPEF組出現了E/A比值＞2及單峰情況。

目前認為組織多普勒成像（TDI）是一種有效的新型超聲檢測手段，TDI比血流頻譜法對舒張功能障礙的檢測更敏感，是通過檢測二尖瓣環的心肌組織運動速度來判斷左室功能的一種簡便方法。能夠對左心室長軸收縮功能作出準確評價。在一項研究[12，13]亦采用組織多普勒成像技術研究射血分數正常的心力衰竭患者，結果發現這些EF正常患者不僅存在收縮功能異常，還存在著與QRS波群寬度不相關的收縮及舒張功能不同步。但由于該技術對儀器設備及人員有較高要求，或認識不足等原因，國內外開展的單位并不多，這表明舒張功能評價手段遠不能滿足臨床醫師及科研需要。

本文絕大多數HFPEF患者應用了ACEI及（或）ARB治療，鈣拮抗劑的應用顯著多于EF＜50％患者，β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮拮抗劑及洋地黃使用則明顯少于對照組，β受體阻滯劑使用目的更傾向于控制快速性心律失常及控制血壓。洋地黃應用者不足對照組的1/3。雖然目前有證據表明，洋地黃、ACEI、ARB、β阻滯劑、鈣拮抗劑及醛固酮拮抗劑對HFPEF患者有一定治療作用，但研究樣本量普遍偏小或缺乏肯定的結果[14]。由于ACEI、ARB類藥物以及β受體阻滯劑均不能使HFPEF明顯獲益，因此目前仍缺乏足以改善此類患者預后的治療方法[15]。因此目前HFPEF的治療措施仍需進一步研究及完善。在HFPEF的防治策略中仍以“源頭干預”與“上游防治”為主[16]，即對可能增加HFPEF發生率的危險因素進行早期干預。在各種危險因素中，高血壓、肥胖、糖尿病是導致左室舒張功能異常的重要原因[17]。控制各危險因素可以延緩及阻止心衰的發生與進展是臨床醫師的共識。但在臨床工作中，一方面由于臨床醫師常更重視左室射血分數下降的心力衰竭者，另一方面，HFPEF患者或有輕度異常的心力衰竭患者往往心臟器質性損害不明顯，患者本身依從性差；較多老年人而又合并有其他疾病，常得不到明確診斷及有效的治療，往往需反復住院，病情進展較快。因此，要求臨床醫師要更重視此類患者，在患者心臟尚未發生結構和（或）功能異常時積極控制危險因素，是延緩及降低心衰發病率及死亡率關鍵。同時，可以有效改善廣大患者生活質量及節約醫療成本等。

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（收稿日期：2011-09-13）