心肌鈣蛋白Ⅰ聯合心電圖預測乳腺癌TA化療方案的心臟毒性的價值

[摘要] 目的 分析心肌鈣蛋白I（CTn I）聯合體表心電圖對接受TA方案化療的乳腺癌患者心臟毒性的預測價值。方法 選取137例乳腺癌患者，通過15導聯心電圖檢查患者化療前后的心臟節律及R波振幅、ST-T變化，并記錄化療前后患者CTnI濃度、左心室射血分數（LVEF）。結果 化療前患者血清CTnI濃度為（0.014±0.012）ng/L，體表心電圖檢查無異常；化療第一療程、第二療程和第三療程后患者血清CTnI濃度分別增加到（0.034±0.013）ng/L、（0.121±0.046）ng/L和（0.238±0.128）ng/L，且LVEF下降超過10%的患者人數分別達到36、54和71例，同時化療后1天、1周、1個月時患者的心電圖異常率分別為82.5%、55.47%和40.0%。結論 CTnI聯合心電圖可作為早期預測TA化療方案引起心臟毒性的指標。

[關鍵詞] 心肌蛋白Ⅰ；心電圖；乳腺癌；阿霉素化療；心臟毒性

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）33-17-02

Value of Cardiac TroponinⅠ and Electrocardiography Measurement in Prediction of TA-induced Cardiotoxicity in Breast Cancer Patients

HUANG Jie LI Simin LIANG Jinhua

Cancer Center of the Second People’s Hospital of Zhanjiang City in Guangdong Province，Zhanjiang 524003，China

[Abstract] Objective To analyze the value of cardiac troponin I（CTn I）and electrocardiography measurement in predicting TA-induced cardiotoxicity in patients with breast cancer. Methods This study was conducted among 137 breast cancer patients，to investigate the heart rhythm，the voltage of R wave，the change of ST-T by 15-lead ECGs and serum CTnI concentrations and the left ventricular ejection fraction（LVEF）before and after each cycle of the chemotherapy. Results The serum CTnI concentrations of patients were（0.014±0.012）ng/L and no abnormal ECGs before the chemotherapy. After the first period of chemotherapy，the second course and the third course， the serum CTnI concentrations of patients increased to（0.034±0.013）ng/L、（0.121±0.046）ng/L、（0.238±0.128）ng/L and the number of patients with a LVEF reduction by over 10% were 36、54 and 71 separately. Furthermore， the incidence of abnormal ECGs were 82.5%、55.47% and 40.0%. Conclusion CTnI and electrocardiography can be a useful marker for early prediction of TA-induced cardiotoxicity in patients with breast cancer.

[Key words] Cardiac troponin I；Electrocardiography；Breast cancer；TA；Cardiotoxicity

新輔助化療是降低晚期乳腺癌局部術后發生復發和轉移的發生率及提高生存率和生活質量的重要治療措施[1]。臨床研究發現，泰素+阿霉素的新輔助化療方案治療乳腺癌患者有良好的療效。但Swain等[2]研究表明，阿霉素類藥物累積會造成患者心臟毒性，當接受劑量達到500mg/m2時，出現CIIF的比例高達16%，接受累積劑量為400mg/m2、550mg/m2、700mg/m2的阿霉素類藥物治療時CIIF的發生率分別為5%、26%、48%。本院2009年6月～2011年6月使用TA（泰素加阿霉素）方案對137例乳腺癌患者進行化療，通過心肌鈣蛋白I和心電圖預測其對患者的心臟毒性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集醫院2009年6月～2011年6月收治并住院的乳腺癌患者137例，經病理和細胞學證實，其中浸潤性導管癌128例，梭形細胞癌3例，浸潤性小葉癌6例。所有患者均為女性，年齡21～42歲，均為首次發病。既往未使用胺碘酮、地高辛、β受體阻滯劑等藥物治療，亦未接受過蒽環類藥物治療，無嚴重肝、腎功能不全。所有患者化療前LVEF大于60%。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 紫杉醇175mg/m2加入5％葡萄糖500mL靜脈滴入，維持1d后，阿霉素50mg/m2，加5％葡萄糖20mL靜脈推注。給藥前6h服地塞米松10mg，30min前肌注異丙嗪20mg，靜脈推注西米替丁30mg。每23天為1個療程，共3個療程。

1.2.2 觀察指標 化療前1d及每次化療周期完成后第2天使用促凝管靜脈采血，2h內測定血清中的CTnI濃度，分別標記為M1~M4。化療前1周內及化療后第1、2、3個月行超聲心動圖檢查測量LVEF。心臟毒性事件定義為：LVEF較化療前下降幅度超過10%[2]，出現CIIF[3]?；熐啊⒒熗瓿珊?d、1周和1個月時，采用15導聯同步心電圖機描記同步15導聯體表心電圖。心電圖異常的觀察指標：竇性心動過速或過緩、R波低電壓、T波低平、ST段抬高或下降、QT間期延長、房性早搏（PAC）、室性早搏（PVC）、房室傳導阻滯（AVB）、右束支傳導阻滯（RBBB）。

1.3 統計學處理

采用SPSS13.0統計分析軟件，計量資料用均數±標準差描述，計數資料的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05判定差異顯著。

2 結果

2.1 血清中CTnI濃度的變化

從化療前1d到化療完全結束，我們分別得到548個CTnI數據和548個LCEF數據。在化療前，患者血清中的CTnI值在0.014ng/L左右，化療第一次結束后，患者血清中的CTnI值已經達到0.034ng/L左右，且LVEF下降超過10%的患者人數達到36例；隨著化療療程的增加，第二、三次化療結束后，患者血清中的CTnI值分別達到0.121、0.238ng/L左右，且LVEF下降超過10%的患者人數也增加到了54例和71例。見表1。

2.2 體表心電圖的變化

在化療前，137例乳腺癌患者心電圖沒有明顯異常，各相關指數均在正常范圍內。接受化療3d、1周、1個月后分別有82.5%（113例）、55.47%（76例）、40.0%（52例）患者出現心電圖異常?；熀箅S著時間的延長，心電圖異常的發生率逐漸下降（P＜0.05），主要是竇性心動過速或過緩、R波低電壓、QT間期延長、T波低平、ST段抬高或下降、PVC、PAC、RBBB；但AVB的變化不明顯。見表2。

3 討論

化療是治療乳腺腫瘤常用的方法之一，通常根據乳腺腫瘤的性質和分期，應用以蒽環類、抗癌類抗生素、烷化劑、抗代謝藥物等組成的不同化療方案，能夠降低或延緩乳腺腫瘤患者的死亡[3]。但蒽環類藥物會對患者產生較嚴重的副作用，其中心臟毒性為最嚴重的副作用。有文獻報道[4]，阿霉素的心臟毒性要顯著高于其他蒽環類藥物。使用阿霉素可誘發脂質過氧化，微粒體巰基氧化，使Ca2+-ATP酶轉運受阻，從而引起心臟毒性[5]。Cardinale等[6]研究發現接受高劑量阿霉素類藥物治療的患者中32%的患者出現CTnI升高。檢測蒽環類藥物心臟毒性的最準確方法是心肌活檢，但是費用高及有創性制約其臨床應用。采血并檢測血清中的CTnI濃度，可以有效、快捷地檢測心肌受損情況。

在我們的研究中，開始化療第3個月時患者LVEF下降超過10%的比例為51.8%（71/137），通過進一步研究，在對化療結束后24h內出現CTnI異常的患者進行最長12個月的隨訪后發現這部分患者CTnI與LVEF的下降有相關性（r=0.87；P＜0.0001）。Roland等[4]認為當出現LVEF下降幅度超過10%或者LVEF≤50%，出現CIIF可能性增大，因此當出現上述心臟毒性事件的時候，應予以停用蒽環類藥物或進行藥物干預。

通常情況下，阿霉素引起的心臟毒性的心電圖改變是非特異性的，也可由其他原因所致。本研究對象的137例乳腺癌患者均為初治患者，心臟無器質性病變，化療前心電圖無異常。TA標準化療3個療程后出現心電圖異常的患者有52例。結合CTnI濃度檢測等臨床情況，提示有可能出現了心臟毒性，因此，當隨著化療劑量的增加而出現不可逆性的心電圖改變時，應馬上降低劑量甚至停藥，并應采取積極措施保護心肌。總之，在化療上使用有含阿霉素的化療方案時，給藥方式應為小劑量持續性給藥，心臟有器質性病變的患者更應嚴格把握好阿霉素的總劑量。另外阿霉素尚能引起冠脈痙攣導致心肌缺血甚至梗死，有心絞痛的老年患者在使用本藥時也應注意。

綜上所述，我們的研究認為，心電圖聯合CTnI作為一種化療過程中心臟毒性的預測、監測手段，不僅簡便實用，而且重復性好，能夠在有效監測阿霉素藥物產生心臟毒性作用的同時，節約醫療資源，另一方面又可減輕患者的經濟負擔，一舉兩得，可進行大范圍的推廣使用。

[參考文獻]

[1]張延齡．乳腺癌中新輔助化療的作用[J]．國外醫學：外科學分冊，2000，27（6）：324-326.

[2] Swain SM，Whaley FS，Ewer MS. Congestive heart failure inpatients treated with doxorubicin：a retrospective analysis of threetrials[J]. Cancer，2003，97（11）：2869-2879.

[3]張俊忠．阿霉素心臟毒性的藥物保護[J]．中國藥學雜志，2001，36（2）：140.

[4] Roland T. Handbook of Cancer Chemotherapy[M]. Philadelphia：Lippincott Williams Wilkins，1999：103-105.

[5] Meinardi MT，van Veldhuisen DJ，et al. Prospective evaluation of early cardiac damage induced by epirubicin containing adjuvant chemotherapy and locoregional radiotherapy in breast cancer patients[J]. J ClinOncol，2001，19（10）：2746-2753.

[6] Cardinale D，Sandri MT，Martinoni A，et al. Left ventriculardys function predicted by early troponin I release after high-dosechemotherapy[J]. J Am Coll Cardio，2000，36（2）：517-522.

（收稿日期：2011-08-31）