空中乘務員足趾腱鞘巨細胞瘤1例

[摘要] 腱鞘巨細胞瘤又稱良性滑膜瘤，是手部較常見的良性軟組織腫瘤，足部少見。本病病因不清，目前認為與局部外傷、炎癥關系密切。MRI是腱鞘巨細胞瘤術前診斷和評估的有效方法，最終診斷則根據組織病理學檢查而確定。手術徹底切除是治療腱鞘巨細胞瘤的唯一方法。

[關鍵詞] 腱鞘；巨細胞瘤；空中乘務員；足趾

[中圖分類號] R738 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）33-116-02

Case Study of Tendon Sheath Giant-Cell Tumour Found in the Toe of an Air Attendant

ZHANG Yingsong1 XIANG Yan2

1.Aero-health Department of China Southern Airlines Company Limited，Hainan Branch Company，Haikou 570206，China；2.Aero-health Department of China Southern Airlines Company Limited，Guangzhou 510406，China

[Abstract] Tendon sheath giant-cell tumor， also called benign synovialoma， is a soft tissue tumor which is usually found in hands， rarely in foot. The cause of this disease is not clear up till now， and it is widely believed that it is caused by external wound or related to inflammation. Before operation， MRI is one of the effective methods to diagnose and evaluate it， and the final diagnosis should be made on the basis of histopathological examination. Currently， the only way to get rid of it is to have a complete excision operation. This paper， by offering some basic knowledge of tendon sheath giant cell tumor， aims at improving the air attendants’ consciousness of foot health.

[Key words] Tendon sheath；Giant cell tumour；Air attendant；Toe

本文通過對腱鞘巨細胞瘤病例報道，增加航空醫師對空中乘務員的足部保健方面的意識。

1 臨床資料

患者女，36歲，空中乘務員，飛行24 000h，患者“因發現左足尾趾背內側腫物半個月”，于2008年7月在海南省人民醫院就診。腫物質硬，無明顯壓痛，無紅腫，感覺麻木，大小12×10×5（mm），久行后左足第5趾有脹痛感。X-ray：左第5趾、第1趾骨遠端骨質改變，性質待定，痛風。診斷為左足尾趾背內側腱鞘囊腫。在門診局麻下行左足尾趾背內側腫物切除。術程順利。術后病理報告：腫物2塊，分別為3×5×7（mm）、4×12×9（mm），桔黃色，質韌，鏡下：腱鞘巨細胞瘤。2009年度體檢鑒定為飛行合格。術后2個月余患者左第5趾、第1趾骨遠端再現腫物，但不明顯，因飛行任務增多，穿高跟鞋時產生擠壓，腫物增大明顯，陣痛。患者自覺手術效果不明顯。于2008年9月廣東省人民醫院復查，磁共振成像（MRI）檢查顯示：以左足第5趾近節趾骨為中心軟組織腫物，病灶邊界尚清晰，大小約20×20（mm），增強掃描病灶明顯強化。左足第5趾節趾骨腹側面局部骨皮質破壞，增強掃描可強化相鄰趾間關節未見明顯受累。結合病史，考慮腫瘤復發。檢查發現腫物約30×10（mm）大小，質硬固定，邊界清，表面光滑，無明顯壓痛，皮色呈暗褐色，感覺麻木。再次入院在局麻下行左足第5趾腫物切除修復術。術中見腫物繞趾骨生長，受長期擠壓，已形成對骨膜的侵潤，但未達骨質，術程順利。術后病理：肉眼所見（左第5趾腫物）灰白灰黃碎組織3×2.5×0.5（cm），切面灰白灰黃，質中。鏡下所見：腫瘤由滑膜細胞樣單個核細胞、泡沫細胞和多核巨細胞構成，細胞無明顯異型，間質可見含鐵血黃素沉淀和炎細胞侵潤。遵醫囑于2009年8月復查，未觸及明確腫物，左足第5趾感覺、血運尚好，左足第5趾觸痛陽性。CT和X-ray未見明顯腫物。2009年參加年度大體檢，醫學鑒定飛行合格。同時建議每3個月門診隨診1次，飛行及日常生活禁止穿高跟鞋。目前飛行正常，無不適主訴。

2 討論

足部腱鞘巨細胞瘤又稱良性滑膜瘤、黃色素瘤、局限性結節性腱鞘炎、絨毛結節性滑膜炎等，手部較常見良性軟組織腫瘤，足部少見，本例為足趾。根據發病部位和生物學行為，分為局限型和彌漫型兩種，局限型多見，約占85%，是手足部常見的軟組織腫瘤[1]。彌漫型腱鞘巨細胞瘤也稱為關節外彌漫性色素性絨毛結節性滑膜炎，表現為近關節區逐漸長大的軟組織包塊，可累及或不累及關節，具有侵襲性，復發率高，偶可發生轉移的一種發生于大關節周圍的罕見的良性軟組織腫瘤。本病病因不清，目前認為與局部外傷、炎癥關系密切[2]。長期穿高跟鞋為其發病原因之一，另在固醇代謝紊亂基礎上遭受外傷也可誘發[3]。臨床上以青壯年為高發，女性略多于男性。該腫瘤外有包膜，一般圍繞神經或腱鞘生長，形狀大小不一，一般呈橢圓形或圓形，可呈分葉狀，表面較光滑，質地較硬，基底部常與腱鞘相連，活動性較小，早期僅為無痛性腫塊，進一步發展可產生疼痛和壓痛。有時腫瘤可向背側生長，整個足趾近節可被腫瘤組織包裹，也可形成多發腫塊并壓迫周圍骨膜，產生壓跡，少見侵潤骨質。由于本病罕見，皮損包塊較小，CT、X-ray對發生在狹小部位且直徑較小的病變組織成像不佳，且術中所見也不典型，因而目前腱鞘巨細胞瘤存在非常高的誤診率，這也是復發率居高不下的原因之一。本病例病變左足尾趾，腫塊較小。術前通過某些輔助檢查可為診斷提供線索，MRI是腱鞘巨細胞瘤術前診斷和評估的有效方法。但盡管如此，MRI仍無法最終提供高準確率的診斷。因而最終診斷則根據組織病理學檢查而確定。手術徹底切除是治療腱鞘巨細胞瘤的唯一方法，要求切除完整包膜和腱鞘組織以防止復發，切除后可有復發但不轉移。報道的術后復發率約為25%～45%[4]。本例患者的腱鞘巨細胞瘤屬于局限型，經第1次手術后2個月余復發，原因主要是病灶切除不徹底，其次手術切口過小，暴露欠佳，很可能只切除大結節，遺留潛行于腱鞘與趾骨間的小結節。本例患者為乘務員，因工作的過程中要求穿高跟鞋，由于高跟鞋的設計構造，長期對患部的刺激會增加復發的幾率。另外，術后定期密切隨訪也很重要。本例患者如再次復發，應考慮潛在惡變的幾率增加，且病變部位左足尾趾功能作用有限，建議行左足尾趾瘤段截肢術。因民航空勤人員空中服務及窗口行業工作的需要，多要求穿尖嘴高跟鞋，每天最少穿6h、甚至更長。飛行的過程中由于機艙內部壓力的變化，軟組織會有膨脹感，腳趾長時間受擠壓和摩擦。結合工作實際，特提出以下幾點建議：①加強衛生宣教，普及衛生知識，提高空勤人員的自我保健意識，尤其是乘務員如出現無痛性足趾腫物應及時就診；②航后休息時間，應加強腳部特別是腳趾的保健，應盡量穿寬松舒適平底鞋；③盡量選擇大一個鞋碼的鞋子；④航醫應加強對空中乘務員這類職業人員的足部體檢和保健，并防止誤診為囊腫。

[參考文獻]

[1] 李翀，李海. 腱鞘巨細胞瘤40例臨床病理分析[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2009，8（8）：122-123.

[2] 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等. 實用骨科學[M]. 北京：人民軍醫出版社，1999：2231-2233.

[3] 王澍寰. 手外科學[M]. 第2版. 北京：人民衛生出版社，1999：753-754.

[4] 奧多姆RB，詹姆斯WD，伯杰TG. 安德魯斯臨床皮膚病學[M]. 第9版. 北京：科學出版社，2004：750.

（收稿日期：2011-09-08）