硬膜外鎮痛腦脊液外流2例

[摘要] 連續硬膜外麻醉術后硬膜外鎮痛泵鎮痛腦脊液外流極為少見，本文報道的2例患者既往體健，脊柱無畸形，麻醉穿刺順利，無腰麻征象，術后接硬膜外鎮痛泵鎮痛。術后2～3d，脊柱麻醉穿刺部位滲漏無色透明液體，實驗室證明為腦脊液。患者無不適，經加壓包扎后大約6d痊愈，分析為留置硬膜外管損傷硬脊膜所致。

[關鍵詞] 硬膜外；腦脊液；漏出

[中圖分類號] R614.4+2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）33-114-01

Cerebrospinal Fluid Leak after Epidural Needle Puncture followed by Postoperative Epidural Analgesia：2 Cases Report

HUANG Ming YE Gang

The Central Hospital of Enshi Prefecture in Hubei Province，Enshi 445000，China

[Abstract] Cerebrospinal fluid leak after epidural needle puncture followed by postoperative epidural analgesia is extremely rare. This paper reports two patients with healthy body previously，without spine deformity and puncturing successfully. It was apparent of finding no signs of spinal anesthesia. After 2 days of puncturing followed by postoperative epidural analgesia，colorless fluid was noted under the epidural site dressing. It was cerebrospinal fluid from testing positive .The patients feel no discomfort，and they recovered from compression bandage of epidural puncture site approximately 6 days later. It maybe caused by the epidural trauma from indwelling catheter.

[Key words] Epidural；Cerebrospinal fluid；Leak

腦脊液漏出多見于腰硬聯合麻醉或者同一部位反復穿刺后[1-2]，而連續硬膜外麻醉術后硬膜外鎮痛泵鎮痛腦脊液外流極為少見。我科2010～2011年發生2例均行單純的連續硬膜外麻醉，且麻醉穿刺順利，發現漏出后，未經特殊處理，患者自愈。本文現將此2例患者的處理過程報道如下。

1 臨床資料

病例1 患者，男，47歲，65kg。因“右脛骨開放性骨折”擬在連續硬膜外麻醉下行右脛骨骨折內固定術。既往無特殊病史，無外傷手術史。術前苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg肌注。入室建立靜脈通道后，選擇L2～L3硬膜外穿刺，穿刺順利，略調整穿刺針方向后置管，回抽無血液及腦脊液。推入0.5%利多卡因5mL，5min后測麻醉平面為T10～L5，無腰麻征象。術中硬膜外間斷推注0.5%羅哌卡因維持麻醉，麻醉效果滿意，手術時間90min。手術結束前10min，硬膜外推入嗎啡2mg＋0.25%羅哌卡因5mL接硬膜外鎮痛泵，測平面為T8～L5。術后第2天隨訪，鎮痛效果滿意，患者無惡心、嘔吐、視物模糊等不適。但發現患者背部穿刺部位紗布濕透，拔除硬膜外導管，見穿刺點有無色透明液體不斷滲出，患者取坐位或者咳嗽時漏出增加。碘酒酒精消毒后，用多層無菌紗布加壓包扎，囑病房多輸液體行抗感染治療，交代患者多取側臥位休息，盡量不要下床活動。取滲出液樣本實驗室檢查證明為腦脊液，觀察24h，敷料干燥。隨訪1周無頭痛等麻醉并發癥發生。

病例2 患者，女，23歲，70kg。因“孕2產0孕39周LOA待產”入院，擬在連續硬膜外麻醉下行剖宮產術。既往體健，無脊柱外傷及手術史。入室選擇L1～L2穿刺，穿刺及置管順利，回抽未見液體流出。手術中麻醉平面及效果滿意，手術歷時30min。手術結束前10min常規接硬膜外鎮痛泵鎮痛。術后隨訪發現穿刺點滲漏，患者雙下肢感覺及運動正常，處置同前病例，亦未見頭痛等并發癥。

2 討論

硬膜外鎮痛導管留置中發生腦脊液外流較少見，本組病例硬膜外穿刺及置管過程順利，回抽未見腦脊液。術前和術后通過硬膜外導管給藥測定麻醉平面未發現導管置入蛛網膜下腔。筆者分析腦脊液外流的可能原因是：（1）硬膜外穿刺過程中已穿破硬脊膜和蛛網膜，但是破口很小，腦脊液緩慢外流，短時間內未發現腦脊液外流，而且通過破口進入蛛網膜下腔的局麻藥極微量，不能引起腰麻的癥狀和體征。有報道分析表明[3]，硬膜外穿刺成功后在調整針蒂小缺口方向時將硬膜穿破，雖然回抽無腦脊液，這與穿破硬脊膜的程度、硬膜與針勺狀面的角度及回抽時用力的大小有關[4]；（2）患者在活動中硬膜外導管不斷與硬脊膜和蛛網膜摩擦，導致硬脊膜和蛛網膜破裂，腦脊液外流；（3）有報道[2]分析，在穿刺過程中將異物帶入硬膜外或者穿刺過程損傷血管硬膜外存在血凝塊，此兩者可能損傷硬脊膜而致使腦脊液外流。腦脊液外流發生后多可自愈，不需特殊處理，本組病例患者無自覺癥狀，為了防止患者顱內壓進一步降低和顱內感染，積極采取相應措施，取側臥位和減少直立的體位降低腦脊液的壓力減少漏出，加壓包扎穿刺點，積極抗感染治療等。也有文獻指出[2]，出現滲漏后，應當在局麻下，用針線縫合漏出道外口。

[參考文獻]

[1] Brian O. Chan BHB， MBChB，et al. Persistent cerebrospinal fluid leak： A complication of the combined spinal-epidural technique[J]. Anesth Analg，2004，98（3）：828-830.

[2] Jawalekar SR，Gertie F，Marx M. Cutaneous cerebrospinal fluid linkage following attempted extradural block[J]. Anesthesiology，1981，54（4）：348-349.

[3] 趙暉，唐偉. 硬膜外麻醉并發腦脊液外溢1例[J]. 菏澤醫學專科學校學學報，2005，7（2）：19.

[4] Pamela J. Angle，Jean E，et al. Dural tissue trauma and cerebrospinal fluid leak after epidural needle puncture[J]. Anesthesiology，2003，99（6），1376-1382.

（收稿日期：2011-09-13）