MSCT在輸尿管梗阻性病變中的應(yīng)用價值

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT（MSCT）技術(shù)對輸尿管梗阻性病變的臨床應(yīng)用價值。方法 對130例輸尿管梗阻性病變患者均行MSCT腎臟、輸尿管及膀胱掃描及輸尿管重建。130例均經(jīng)B超及靜脈尿路造影（IVU）檢查。輸尿管重建方法有曲面重建、三維重建［包括最大密度投影（MIP）、表面遮蓋成像（SSD）及VR容積重建］成像。結(jié)果 130例輸尿管重建中，100例結(jié)石病變清楚顯示其位置、大小、形態(tài)及輸尿管梗阻擴張程度及范圍，三維重建有助于了解管腔情況，顯示輸尿管腔內(nèi)結(jié)石形態(tài)，能很好顯示輸尿管病變的部位、大小、形態(tài)以及范圍，同時對病變波及周圍組織、臟器也顯示良好，對細小陽性結(jié)石更有價值。對泌尿系積水程度和腎實質(zhì)厚度以及腎功能的判斷，同樣具有非常重要的參考價值，均優(yōu)于傳統(tǒng)的X 線泌尿系檢查。結(jié)論 MSCT輸尿管重建可獲得直觀立體的輸尿管成像；臨床懷疑輸尿管梗阻性病變時，螺旋CT輸尿管三維重建，應(yīng)作為一種常規(guī)檢查方法，為臨床治療提供參考。

[關(guān)鍵詞] MSCT；輸尿管；梗阻

[中圖分類號] R693 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）33-75-02

Application of Multi-slice Spiral CT in Diagnosis of Ureteric Obstruction

WU Amiao CHEN Jingna ZHANG Shanhua WANG Heping ZHANG Tieying

The People’s Hospital of Zhoushan in Zhejiang Province，Zhoushan 316000，China

[Abstract] Objective To analyze the application of multi-slice spiral CT（MSCT） in diagnosis of ureteric obstruction. Methods All 130 patients who underwent ultrasound and intravenous urography，performed by MSCT and reconstruction，including curve planar reconstruction，maximum intensity projection，shaded surface display and volume render. Results Three dimensional construction located 100ureteral calculus with size，shape and the degree of ureteral obstruction. MSCT showed not only the information of calculus in ureteral，but also the pathological changes spread to surrounding tissue and organ，especially in tiny positive calculus. MSCT is better than traditional X-ray urology exam，especially at evaluation of the degree of obstruction，thickness of renal parenchyma and renal function. Conclusion MSCT of ureteral reconstruction can have direct viewing of ureter， and should be used routinely as clinical application in ureteral obstruction cases.

[Key words] MSCT；Ureter；Obstruction

腎臟、輸尿管疾病發(fā)生率較高，輸尿管梗阻性擴張積水在臨床上較為常見，檢查方法較多，對于其積水及梗阻程度的判斷都比較明確。然而，對其病因和鑒別診斷方面仍然存在著一些問題，一般認為鑒別診斷不易。本文收集2003年1月～2010年11月我院130例輸尿管病變引起尿路梗阻的CT影像表現(xiàn)，結(jié)合手術(shù)、病理和臨床癥狀作一分析，并對其病變的鑒別及掃描方法作一探討。

1 資料與方法

本組130例行MSCT輸尿管重建中，男92 例，女38 例，年齡23～82歲，平均49歲。病程1d至3～5年，平均5.2個月。臨床癥狀以腰、腹痛居多，占107例，反復(fù)發(fā)作76例，伴有下腹部陣發(fā)性絞痛的56例，向下腹部或/和會陰、大腿放射痛的68例，腎區(qū)叩擊痛77例，惡心嘔吐53例， 尿路刺激癥狀呈反復(fù)發(fā)作45例。113例有鏡下血尿，其中57例有肉眼血尿史。其中結(jié)石患者100例，非結(jié)石30例包括輸尿管癌11例、膀胱癌5例、后腹膜巨大惡性腫瘤2例、淋巴結(jié)腫大1例、炎性狹窄2例、結(jié)核3例，先天性巨輸尿管2例，子宮及附件腫瘤侵犯壓迫4例，均經(jīng)手術(shù)病理證實。掃描方法：空腹，常規(guī)平掃，掃描范圍從腎上極至恥骨聯(lián)合下緣，然后靜脈注射對比劑，劑量為30gI/mL 非離子型碘對比劑100mL，注射流率（2.0～3.0）mL/sec。約35″行腎區(qū)掃描，90″及15～30min后腹部全尿路掃描，對腎功能不全者適當(dāng)延遲后再掃描。應(yīng)用Siemens Sensation4螺旋CT機，Wizard工作站，VA47C版本軟件。技術(shù)參數(shù)：層厚3mm，層距2mm，螺距12.5，120kV，165mAs，1次屏氣下完成全程掃描。根據(jù)輸尿管疾患的不同和尿路積水程度選擇最佳輸尿管重建方法，包括曲面重建（CPR）、多平面重建（MPR）、表面遮蓋成像（SSD）、容積重建（VR）及最大密度投影（MIP） 技術(shù)。

2 結(jié)果

100例結(jié)石病例，其中IVU顯示輸尿管全程顯影，懷疑結(jié)石存在可能的有16例，而在MSCT掃描發(fā)現(xiàn)均在輸尿管的下端有小結(jié)石的存在，結(jié)石直徑≤0.6cm；結(jié)石0.7cm以上、1.0cm以下44例；1.0cm以上結(jié)石40例。86例梗阻，導(dǎo)致輸尿管擴張積水，輸尿管全程顯影者，采用CPR 、MIP、VR重建技術(shù)后均清楚顯示輸尿管擴張程度及管腔內(nèi)結(jié)石大小、位置，79例結(jié)石與擴張輸尿管成“鳥嘴狀”改變。非結(jié)石30例中，11例輸尿管腫瘤，其中下段癌6例，中段癌3例，上段癌2例，CTU均清晰顯示局限增厚之輸尿管管壁，與上方正常擴張的輸尿管分界截然；5例膀胱腫瘤侵犯輸尿管下段、2例后腹膜纖維肉瘤和1例髂總動脈淋巴結(jié)腫大壓迫輸尿管中段導(dǎo)致壓迫性狹窄；2例子宮內(nèi)膜癌及2例卵巢癌侵犯盆壁，累及輸尿管下段導(dǎo)致梗阻積水，均采用CPR重建顯示狹窄部位，狹窄周圍可見軟組織腫塊；2例先天性巨輸尿管，采用VR重建，顯示輸尿管上段擴張明顯，輸尿管迂曲延長，中段見局部折疊狹窄改變；2例炎性狹窄及3例結(jié)核病例中，CT橫斷面顯示管壁輕度增厚，管腔狹窄呈移行性，其中1例輸尿管中下段節(jié)段性狹窄及擴張，采用三維重建中的CPR及VR容積重建方法，逼真顯示腎臟輸尿管全程情況，重建顯示狹窄部位逐漸變細，周圍未見軟組織腫塊。

3 討論

在輸尿管梗阻性病變中，以輸尿管結(jié)石較常見，而結(jié)核、腫瘤相對較少見。傳統(tǒng)IVU法和逆行腎盂輸尿管造影對輸尿管疾病診斷存在不足之處，雖然IVU可以了解腎臟的分泌功能，但是在輸尿管形態(tài)及病變空間位置關(guān)系顯示方面有不足之處。IVU圖像質(zhì)量受多方面影響，比如腹部加壓不當(dāng)或腸腔準備不充分，均使輸尿管顯影不良。逆行尿路造影檢查由于插管、加壓和對比劑的刺激，使腎盂腎盞產(chǎn)生痙攣，輸尿管扭曲、收縮變形，所表現(xiàn)的狹窄與病理性狹窄難以鑒別。此外，X線平片無論采用何種方法觀察，所得圖像仍有結(jié)構(gòu)重疊，缺乏對病變形態(tài)的全面認識[1]。

3.1 輸尿管結(jié)石梗阻

輸尿管結(jié)石在輸尿管梗阻性病變的發(fā)病率約70%，是泌尿外科的急癥，多見于青壯年，若不及早解除梗阻，易引起腎功能的受損，且易引起尿路感染。早期作出準確診斷，解除梗阻，減少并發(fā)癥極為重要。結(jié)石一般僅需傳統(tǒng)X線平片即可診斷，但其顯示結(jié)石的陽性率僅60%[2]，B 超及尿路造影等傳統(tǒng)檢查方法能發(fā)現(xiàn)90%左右的結(jié)石病例，但部分病例因結(jié)石較小、或為陰性結(jié)石、或結(jié)石與脊柱重迭、或腸道內(nèi)氣體和內(nèi)容物較多、或腹腔內(nèi)鈣化等均可導(dǎo)致漏診或誤診，而MSCT掃描層薄，掃描速度快，密度分辨率高，成像清晰，能顯示任意成分的輸尿管結(jié)石，即使是陰結(jié)石，在CT上亦均為高密度影，容易分辨，故MSCT提高了診斷的準確率，并能確定結(jié)石的大小和位置，而任意層面、任意方向的重建，可以觀察后腹膜的鈣化結(jié)節(jié)與輸尿管的關(guān)系，從而可與輸尿管結(jié)石進行鑒別。本組100例結(jié)石病例中，MSCT掃描發(fā)現(xiàn)普通X線及IVU未能發(fā)現(xiàn)的結(jié)石病例16例（封三圖12、圖13）。MSCT增強掃描對結(jié)石梗阻引起的腎盂、輸尿管擴張積水的程度、對腎實質(zhì)的厚度可進行測量，可對腎實質(zhì)的損害及功能受損情況等作出較IVU更準確的評價，是目前診斷輸尿管結(jié)石的最好方法之一。輸尿管梗阻造成排泄不暢，因此，輸尿管結(jié)石的增強掃描應(yīng)在注入造影劑后15～30min或更長時間開始。而文獻報道多從3～5min時間開始，依我們的經(jīng)驗，3～5min掃描時，健側(cè)輸尿管可以顯影，而梗阻側(cè)輸尿管造影劑排泄延遲，往往未能充分顯影。而15～30min后，患側(cè)輸尿管大多可以顯影，正常側(cè)輸尿管一般仍有造影劑的排泄，在CT掃描圖像上仍為明顯高密度影（封三圖14）。而有的梗阻程度較重的患者，我們最長延遲時間是到4h以后，再來掃描輸尿管充盈的全程像。另外，我們發(fā)現(xiàn)輸尿管掃描的準直器寬度為2.5或為1.0時，對掃描得到的原始圖像進行輸尿管的三維重建后的圖像進行對比，經(jīng)三位高年資的醫(yī)師進行閱片后發(fā)現(xiàn)，圖像沒有質(zhì)的差別。準直器寬度為1.0時，球管掃描時間約28s以上；而準直器寬度為2.5時，掃描時間在13s以下，且患者的檢查時間明顯縮短，所受X線的照射量明顯降低。

3.2 輸尿管非結(jié)石性梗阻

輸尿管狹窄、腫瘤等輸尿管梗阻性病變行B超、IVU檢查往往不能作出明確診斷，如行逆行尿路造影檢查，給患者帶來不便，且對進一步確診亦有一定的難度，且不能觀察輸尿管腔外情況，對病變的周圍侵犯情況不能作一評估。近年來磁共振尿路水成像（MRU）在泌尿系統(tǒng)方面的應(yīng)用逐漸增多，但其對輸尿管梗阻端形態(tài)的觀察欠佳，部分小結(jié)石易被高信號的尿液掩蓋，同時對腔外的解剖結(jié)構(gòu)亦顯示欠佳[3，4]。而MSCT輸尿管重建技術(shù)不易遺漏病變，尤其是較小結(jié)石[4]；并且可多方位、多角度觀察病變位置，與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系顯示得更加清晰，觀察圖像更直觀。輸尿管癌在MSCT上可顯示輸尿管的腫塊，增強后有輕-中度強化，表現(xiàn)為擴張的輸尿管的突然中斷，輸尿管呈截斷改變；輸尿管周圍的腫瘤侵犯輸尿管時，亦顯示輸尿管受累中斷，梗阻平面上方輸尿管擴張，但腫塊大部分位于輸尿管外，輸尿管常偏于腫瘤的一側(cè)；而炎癥性或結(jié)核性輸尿管的狹窄，表現(xiàn)為輸尿管壁的增厚，管腔的狹窄呈移行性改變，強化不明顯，沒有腫塊顯示，因此可與結(jié)石及腫瘤進行鑒別（封三圖15、16）。

[參考文獻]

[1] 王慶業(yè). X線攝影技術(shù)[M]. 濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1995：246-247.

[2] Boulay I，Holtz P，F(xiàn)oley WD，et al. Ureteral calculi：diagnostic efficacy of helical CT and implications for treatment of patients[J]. AJR，1999，172：1485-1490.

[3] 李志堅，張學(xué)斌，唐秉航，等. 多層面螺旋CT 泌尿系成像的臨床應(yīng)用價值[J]. 臨床泌尿外科雜志，2003，18：613.

[4] 葉慧，胡道予，蘇紅格. 多層螺旋CT 成像技術(shù)對輸尿管微小結(jié)石的臨床應(yīng)用價值[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2006，25（7）：676-678.

（收稿日期：2011-09-01）