結核性腦膜炎合并旋毛蟲感染1例

【關鍵詞】 結核性腦膜炎； 旋毛蟲病

1 病例介紹

患者，男，73歲。因頭痛、發(fā)熱1月余于2011年7月8日入院。患者病前以販賣豬肉為生。體格檢查：體形消瘦，神志清楚，精神疲乏，反應遲鈍，雙肺未聞及啰音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頸抗，克氏征可疑陽性，四肢肌力Ⅳ級，肌張力輕度增高，腱反射對稱，共濟運動欠穩(wěn)準，行走站立費力，雙側病理征未引出。余體格檢查（－）。入院后第4天患者開始出現(xiàn)腹痛、全身肌肉疼痛，以腓腸肌及肱二頭肌壓痛、觸痛明顯。入院后查頭顱MRI及增強掃描示：多發(fā)性腔隙性腦梗死，腦白質疏松，輕度腦萎縮。肺部CT示：肺尖條索狀多形性變，考慮結核感染，左舌段節(jié)段性不張。腹部平片及B超未見異常。血常規(guī)：8.2×109/L，中性粒細胞百分比82.9％，嗜酸性粒細胞0.2×109/L。血沉33 mm/h。真菌D-肽聚糖監(jiān)測陰性。腫瘤標志物及梅毒艾滋抗體陰性。PPD皮試陰性。肌酸激酶698.0 U/L。血清寄生蟲檢查示旋毛蟲抗體陽性。腰穿腦脊液（CSF）壓力180 mm H2O，無色，細胞總數(shù)240×106/L，白細胞數(shù)200×106/L，多個核細胞85%，葡萄糖1.64 mmol/L，蛋白1.86 g/L，氯101.6 mmol/L，腺苷脫氨酶正常，墨汁染色、革蘭染色及抗酸染色陰性，結核抗體陰性，旋毛蟲抗體陽性，IgG、IgM、IgA升高均大于正常值。細胞學檢查示細胞數(shù)明顯增多，以中性粒細胞為主，伴少數(shù)激活型淋巴細胞。入院診斷：結核性腦膜炎；旋毛蟲病；肺結核病。入院后即給予患者診斷性抗結核治療，頭痛程度減輕，體溫逐漸消退并降至正常。但肌痛未消失，給予阿苯達唑片0.4 g，口服，2次/d。患者在驅蟲治療后第5天開始，肌痛癥狀明顯減輕并逐漸消失。后復查CSF壓力100 mm H2O，潘氏試驗陽性，細胞總數(shù)50×106/L，白細胞數(shù)16×106/L，單個核細胞80%，蛋白0.84 g/L，糖及氯化物正常。肌酶正常。經(jīng)給予抗結核、驅蟲、抗感染及營養(yǎng)支持治療20 d后患者病情好轉出院。

2 討論

旋毛蟲病是由旋毛線蟲引起的人畜共患寄生蟲病，多因食生或半生肉類而引起，急性期以發(fā)熱、皮疹、顏面部水腫、胃腸道癥狀、肌肉疼痛為主要表現(xiàn)，而全身肌痛是該病最為突出的癥狀［1］。旋毛蟲病是一種少見的寄生蟲病，多散發(fā)，因其臨床癥狀不典型、表現(xiàn)多樣，因此，極易漏診誤診。旋毛蟲病的診斷標準為：（1）病前有旋毛蟲職業(yè)接觸史。（2）臨床癥狀以發(fā)熱、肌痛、消化道癥狀為主要特點。（3）實驗室檢查嗜酸性粒細胞增高。（4）旋毛蟲血清抗體陽性。符合（1）+（2）+（3）或（1）+（4）可明確臨床診斷。該病例符合診斷標準的（1）、（2）、（4），因此旋毛蟲病的臨床診斷成立。本例患者旋毛蟲感染除周圍損害外，CSF中亦出現(xiàn)抗體，考慮中樞侵犯。黃本友等［2］認為旋毛蟲病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累主要為變態(tài)反應所致，CSF呈混合性細胞反應，以嗜酸性粒細胞為主，同時伴有免疫活性細胞和激活型單核樣細胞。但朱沂等［3］卻報道只有部分患者CSF有異常，同時CSF中嗜酸性粒細胞一般不增多。本例患者CSF部分符合以上觀點。本例患者血清中嗜酸性粒細胞始終未見升高，考慮細胞免疫功能低下所致。阿苯達唑是治療旋毛蟲病的首選藥物，且應在急性期進行治療［4］。該藥既可驅除腸道內早期幼蟲和成蟲以及抑制雌蟲產(chǎn)幼蟲，還可殺死移行期幼蟲和肌肉中幼蟲，劑量為15~20 mg/（kgod），分2次口服，7 d為一個療程，每個療程之間間隔3 d。但是否應在急性期使用激素，卻一直存在爭議［5］。一般認為，對于高熱、有明顯毒血癥或心肌損害的患者可酌情使用腎上腺皮質激素。

結核性腦膜炎（TBM）是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，近年來的發(fā)病率有逐年上升的趨勢。本例患者根據(jù)TBM診斷標準［6］，臨床具有慢性腦膜炎如頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征的表現(xiàn)，CSF呈非化膿性炎癥改變，且病程遷延不愈超過4周，合并肺結核，抗結核治療有效，可臨床診斷為TBM。特別值得一提的是，TBM由于其臨床表現(xiàn)、腦脊液及影像學表現(xiàn)等都不典型，極易誤診，對于疑診的TBM患者，目前均強調進行診斷性抗結核治療［7］。楊杰等［8］認為TBM的診斷往往是綜合診斷，即使CSF檢查并不符合TBM改變也不能就此排除，甚至可行診斷性抗結核治療，從療效反過來證實診斷。本例雖為混合感染，但卻可進一步證實上述觀點。對于TBM的患者，由于其免疫力低下等多種原因，易合并多重感染。本例患者考慮由于結核感染導致抵抗力低下，使體內潛伏的幼蟲大量繁殖直至發(fā)病。當患者出現(xiàn)消化道癥狀及嚴重肌痛等癥狀時，不應滿足于結核性腦膜炎的診斷，應保持警惕，以免漏診。

參 考 文 獻

［1］ 李夢東，王宇明.實用傳染病學.人民衛(wèi)生出版社，2005:1236-2238.

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［3］ 朱沂，譚毓繪.寄生蟲性腦膜炎.醫(yī)師進修雜志，2002，25（6）:5-7.

［4］ Pozio E，Gomez Morals MA，Dupouy-Camet J.Clinical aspects， diagnosis and treatment of trichinellosis.Expert Rev Anti Infect Ther，2003，1:471-482.

［5］ Watt G，Silachamroon U.Areas of uncertainty in the management of human trichinellosis:a clinical perspective.Expert Rev Anti Infect Ther，2004，2:649-652.

［6］ 張敦榮.現(xiàn)代結核病學.北京:人民軍醫(yī)出版，2000:331-353.

［7］ 胡佳，張家堂，朗森陽，等.47名結核性腦膜炎誤診分析.南方醫(yī)科大學學報，2011，31(1):175-179.

［8］ 楊杰，曾進，周芝文，等.結核性腦膜炎的臨床及影像學特點.中風與神經(jīng)疾病雜志，2010，27(2):138-141.

（收稿日期：2011-08-09）

（本文編輯：郎威）