糖代謝異常的代謝綜合征患者發(fā)生4型心腎綜合征的臨床分析

【摘要】 目的 分析糖代謝異常的代謝綜合征患者及在不同腎損害情況下4型心腎綜合征的患病率。方法 選取2009年1月~2009年7月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)科住院的合并T2DM或IFG、IGT的代謝綜合征患者。統(tǒng)計腎損害的患病率及臨床特征，依有無腎損害、腎損害的形式分析4型心腎綜合征的患病率。結(jié)果 531例患者中52.73%發(fā)生腎損害，腎損害組冠心病、心功能不全患病率均較非腎損害組高（P<0.05），蛋白尿組冠心病、心功能不全的患病率均顯著高于非腎損害組（P<0.05），腎功能下降組較非腎損害組冠心病患病率高（P<0.01），心功能不全的患病率也較高（P<0.05）。結(jié)論 糖代謝異常的代謝綜合征患者腎損害的發(fā)生率高，糖代謝異常的代謝綜合征患者合并腎損害后心血管事件患病率進一步增高。

【關(guān)鍵詞】 腎疾病； 代謝綜合征； 空腹血糖受損； 糖耐量受損； 糖尿病； 心腎綜合征

Clinical analysis of type 4 cardiorenal syndrome in metabolic syndrome patients with disorder of glycometabolism HOU Jing-tao，YANG Fang-fang，CAI Le-bin，LAI De-yuan*，et al.*The Second Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510120，China

【Abstract】 Objective To explore the prevalence of type 4 cardiorenal syndrome in patients with metabolic syndrome.Methods 531 patients in The Second Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University with metabolic syndrome and disorder of glycolmetabolism were studied from January 2009 to July 2009.Investigated the prevalence of kidney damage and clinical characteristics of these patients，analysis the prevalence of type 4 cardiorenal syndrome in patients with metabolic syndrome.Results The prevalences of coronary atherosclerotic heart disease and chronic heart failure were higher in kidney damage group than in non-kidney damage group (P<0.05)，Compared with non-kidney damage group，the prevalence of coronary atherosclerotic heart disease and chronic heart failure were both higher in proteinuria group(P<0.05)，In reduced renal function group，the prevalences of coronary atherosclerotic heart disease and chronic heart failure were higher.Conclusions Kidney damage was common in metabolic syndrome patients with disorder of glycometabolism.If metabolic syndrome patients with dysglymetabolism had kidney damage，the prevalence of type 4 cardiorenal syndrome for them would increase.

【Key words】 Kidney disease； Metabolic syndrome； Impaired fasting glucose； Impaired glucose tolerance； Diabetic mellitus； cardiorenal syndrome

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隨著我國人口的老齡化及生活方式的改變，代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)的發(fā)病率將快速增長，其中胰島素抵抗是其發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，而伴有糖代謝異常的代謝綜合征的發(fā)病率極高，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題。MS提示了發(fā)生慢性腎臟病的危險性［1］，并進一步導(dǎo)致了心腎綜合征的發(fā)生［2］。本文回顧性分析了伴有IFG、IGT或T2DM的MS住院患者于不同腎損害情況下4型心腎綜合征的患病率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均為2009年1月~2009年7月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)科住院的合并T2DM或IFG、IGT的代謝綜合征患者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 臨床資料不齊備；臨床診斷的原發(fā)性腎臟病；急性腎衰竭；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血管炎；惡性腫瘤；繼發(fā)性糖尿病；甲狀腺功能異常；腎動脈狹窄；重型肝炎或肝硬化；妊娠或乳期女性；腹部外傷或手術(shù)史；重度水腫；急性感染性疾病；嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)。

1.3 研究方法

1.3.1 檢索上述T2DM及IFG、IGT患者病歷資料，應(yīng)用2004年CDS代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，篩選符合代謝綜合征診斷的患者。記錄住院前及住院期間發(fā)生心血管事件的情況，包括：心功能不全、冠心病等心臟病及腦血管意外。其中，心功能不全以1928年美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級方案為標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ級以下者；冠以病指有典型臨床癥狀、典型心電圖改變，伴或不伴冠狀動脈造影示冠脈狹窄≥50%者或心肌核素掃描陽性者；腦血管意外指腦梗塞和腦出血。

1.3.2 復(fù)習(xí)病歷，記錄每位患者入院時臨床資料，包括：性別、年齡、入院時收縮壓、舒張壓；身高、體重、腰圍、臀圍；空腹時血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿酸、血糖、胰島素、糖化血紅蛋白A1c；負荷后2 h血糖；尿微量白蛋白排泄率（urinary microalbumin excretion rate，UAER）或24 h尿蛋白定量、尿常規(guī)尿蛋白檢測、尿紅細胞、腎臟B超等。

兩次以上UAER在20~199 μg/min為微量白蛋白尿（MAU），同時記錄其平均值；兩次以上UAER≥200 μg/min或24 h尿蛋白定量＞0.15 g/d或尿常規(guī)示尿蛋白陽性者為顯性蛋白尿。血尿定義為高倍光學(xué)顯微鏡下＞3個紅細胞，畸形紅細胞≥8000/ml尿，且臨床診斷為腎小球源性；測定兩次以上血肌酐，計算其平均值；應(yīng)用簡化的MDRD公式，計算患者eGFR。結(jié)合CKD定義，采用北京市石景山地區(qū)中老年人群CKD流行病學(xué)研究中腎功能下降的判斷標(biāo)準(zhǔn)，將eGFR＜60 ml#8226;min-1#8226;（1.73 m2）-1定義為腎功能下降。B超下腎臟改變定義為B超顯示非尿路梗阻引起的雙側(cè)腎臟長徑、寬徑的縮小或腎皮質(zhì)厚度變薄。將存在蛋白尿、血尿、腎功能下降或B超下腎臟改變等任一臨床表現(xiàn)者定義為腎損害。

1.3.3 按腎損害情況分組 蛋白尿組、MAU組、顯性蛋白尿組、腎功能下降組、血尿組，B超下腎臟改變組及非腎損害組，統(tǒng)計各亞組心血管事件患病率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組計量資料均數(shù)比較用兩樣本t檢驗，并做方差齊性檢驗；計數(shù)資料的描述以率與構(gòu)成比表示，其構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗（若n<40，或T<1時，用Fisher確切概率法）。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腎損害的患病率及臨床特征 符合CDS 2004年診斷標(biāo)準(zhǔn)的代謝綜合征為531例，其中有280例發(fā)生腎損害者，其患病率為52.73%，其中男123例，女157例，平均年齡62.75歲。非腎損害組251例，男136例，女115例，平均年齡56.81歲。

2.2 有無腎損害下各種心血管事件的患病率比較 按有無腎損害將糖代謝異常的代謝綜合征患者分為兩組，分析比較兩組間冠心病、心功能不全的患病率。腎損害組冠心病、心功能不全患病率均較非腎損害組高（P<0.01或P<0.05）。見表1。

2.3 不同腎損害下的心血管事件患病率的比較 按腎損害表現(xiàn)分為蛋白尿組、腎功能不全組、血尿組和B超腎臟改變組，其中蛋白尿組又可再分為顯性蛋白尿組、MAU組，分別與非腎損害組比較冠心病、心功能不全的患病率。由于血尿組、B超腎臟改變組發(fā)生心血管事件的樣本量太小，未納入比較。結(jié)果顯示，蛋白尿組冠心病、心功能不全的患病率均顯著高于非腎損害組（P<0.05），其中顯性蛋白尿組較非腎損害組冠心病發(fā)病率、心功能不全的患病率均高（P<0.05）；腎功能下降組較非腎損害組冠心病患病率高（P<0.01），心功能不全的患病率也較高（P<0.05），MAU組與非腎損害組間二種事件比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討論

代謝綜合征指在個體中多種代謝異常情況集結(jié)存在的現(xiàn)象，這些異常包括：糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損（IFG、IGT）、高血壓、血脂紊亂（高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥）、全身或腹部肥胖、高胰島素血癥伴胰島素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血癥及高纖溶酶原激活抑制物等。其中胰島素抵抗是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)和共同的發(fā)病機制，本研究將研究對象定為伴有糖代謝異常的代謝綜合征患者，糖代謝異常包括了IFG、IGT和T2DM，分析這組當(dāng)今社會中常見的、高危的人群腎損害情況及由此進一步引發(fā)的對心血管終點事件的影響，為社會重大非傳染性流行病的防治提供依據(jù)，具有重要的現(xiàn)實意義。

心腎綜合征最早于2004年由美國國立心、肺、血液研究院提出，經(jīng)過補充與發(fā)展，2010年ADQI(acute dialysis quality initiative)發(fā)布心腎綜合征國際共識［3］，指心臟與腎臟中的一個器官對另外一個器官的功能損害不能進行代償，最終導(dǎo)致心臟和腎臟的共同損害，揭示了腎臟與心臟的密切聯(lián)系。心腎綜合征共分為5種類型。第4型是指由慢性腎臟病引起的心血管事件的增加［4］。

代謝綜合征和CKD均是導(dǎo)致心血管事件及死亡的重要的獨立危險因素，如果兩者同時出現(xiàn)，更將使心血管事件成倍出現(xiàn)。有研究指出，伴有MAU的T2DM患者，最終將有40％～50%死于心血管事件，該比率是未伴有腎損害的T2DM患者的3倍［5］。

對糖尿病患者研究表明，出現(xiàn)MAU是其發(fā)展為微血管疾病和大血管疾病的高危因素的一種標(biāo)志。有研究對85421例正常人群研究也提示MAU與心血管疾病的死亡率有關(guān)［6］。這些均支持MAU是預(yù)測心血管事件的高危因素。本研究中在糖代謝異常的代謝綜合征患者中，腎損害組中冠心病的患病率較非腎損害組高，心功能不全的患病率也顯示了增高的趨勢。在腎損害表現(xiàn)形式上，顯性蛋白尿組心血管事件的發(fā)生率明顯高于非腎損害組，腎功能不全組冠心病和心功能不全的患病率高于無腎損害組。但MAU組心血管事件與非腎損害組無明顯差別，與既往臨床研究及理論不一致，考慮為本研究中MAU組病例數(shù)少，臨床上有相當(dāng)部分伴有心血管事件的患者由于病情限制，如停留導(dǎo)尿、尿路感染、住院時間短等原因未完成UAER檢測，導(dǎo)致MAU陽性率低。

總之，糖代謝異常的代謝綜合征發(fā)生腎損害的危險性高，而腎損害進一步增加心血管事件的發(fā)生，需針對代謝綜合征的組分，早預(yù)防、早診斷、早治療。

參 考 文 獻

［1］ Li Ping Jiang，Yuan Bo Liang，Bo Qiu，et al.Metabolic syndrome and chronic kidney disease in a rural Chinese population.Clinica Chimica Acta，2011，412(21-22):1983-1988.

［2］ Ronco C，House AA，Haapio M.Cardiorenal and renocardiac syndromes:the need for a comprehensive classification and consensus.Nat Clin Pract Nephrol，2008，4:310-311.

［3］ Ronco C，Mccullough P，Anker SD，et al.Cardio-renal syndromes:report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative. Eur Heart J，2010，31:703-711.

［4］ Ronco C，Haapio M，House AA，et al.Cardiorenal syndrome.J Am Coll Cardiol，2008，52:152-1539.

［5］ Aneliya I，Parvanova，Roberto Trevisan，Ilian P，Iliev，et al.A cross-sectional，case-control study of 158 patients with type 2 diabetes and different degrees of urinary albumin excretion.Diabetes，2006，55:1456-1462.

［6］ Walsh CR，Odonnell CJ，Camargo CA JR，et al.Elevated serum creatinine is associated with 1-year mortality after acute myocardial infarction.AM Heart J，2002，144(6):1003-1011.

（收稿日期：2011-09-29）

（本文編輯：郎威）