側腦室切開清除血腫加尿激酶灌洗治療重癥腦室鑄型血腫

【摘要】 目的 觀察先作側腦室切開清除血腫再尿激酶灌洗治療重癥腦室鑄型血腫的臨床療效。方法 將先作開顱切開側腦室額角直視下清除側腦室內血塊并止血，再尿激酶灌洗治療重癥腦室鑄型血腫的30例患者作為觀察組，以傳統的單純側腦室穿刺體外引流加尿激酶灌洗治療重癥腦室鑄型血腫的23例患者作為對照組，比較兩組療效。結果 術后第1周和3個月后，觀察組的療效均優于對照組（P<0.05或0.01）。結論 先作側腦室切開清除血腫再尿激酶灌洗治療重癥腦室鑄型血腫，具有直視下操作、術后療效好等優點，是重癥腦室鑄型血腫較佳的外科治療方法。

【關鍵詞】 腦室出血； 腦室鑄型血腫； 腦室外引流

臨床工作中筆者發現，大量腦室出血形成的腦室鑄型血塊通過單純的側腦室置管體外引流加腦室內灌注尿激酶治療，所需時間較長，導致并發癥多，甚至有一些病例溶解不了腦室內鑄型血塊。為了解決這些問題，筆者設計了先作側腦室切開直視下清除血腫再尿激酶灌洗治療重癥腦室鑄型血腫的治療方案，療效確切，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例重癥腦室出血形成鑄型血腫的患者，入院時發病時間＜24 h，均為中重度昏迷，隨機分為觀察組與對照組。觀察組30例，其中男16例，女14例；年齡42～73歲，平均58.6歲；有高血壓病史23例；入院時GCS評分6～12分，平均8.5分；術前發生腦疝者6例。CT片可判斷基底節出血18例，丘腦出血8例，腦葉出血4例，有急性梗阻性腦積水8例，見圖A1。對照組23例，其中男18例，女15例；年齡45～79歲，平均59.1歲；有高血壓病史16例；入院時GCS評分7～12分，平均8.6分；術前發生腦疝者3例。CT片可判斷基底節出血8例，丘腦出血7例，腦葉出血3例，腦干出血1例，小腦出血1例，不明來源3例，有急性梗阻性腦積水9例。兩組患者年齡、性別及GCS評分等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組作側腦室切開術，患者先做單側開顱（血腫多的一側或右側），經外側裂入路清除基底節血腫后切開側腦室額角直視下清除側腦室內血塊并止血（對側側腦室內血塊通過室間孔清除），術中用生理鹽水沖洗，確定無出血后再放入引流管，注入尿激酶5萬U，夾閉引流管返回病房，2～3 h后放開引流管接閉式引流袋。術后第2天復查腦CT，根據殘余血腫量決定是否再次灌注尿激酶。第3天如觀察引流血性腦脊液顏色變淡加之復查CT提示腦室系統無殘留積血后拔管，見圖A2。如腦室系統鑄型血塊未消失，繼續灌注尿激酶，如此分別于術后第1周和第2周復查頭顱CT。對照組作腦室外引流術，采用傳統的側腦室穿刺體外引流加灌注尿激酶溶解血腫的方法，術后處理同觀察組。

1.3 療效判定標準 以術后第1周、第2周恢復（頭顱CT檢查顯示腦室系統積血吸收消失）的病例數和術后3個月患者GOS（Glasgow outcome scale格拉斯哥治療結果分級）五級評分為標準：良好5分，表示能恢復工作；中殘4分，表示可以自理生活；重殘3分，生活不能自理；植物生存2分；死亡1分。隨訪采用患者復診、電話和家訪三種形式，比較兩組恢復的病例數以及術后3個月優良好轉例數。

1.4 統計學處理 計數資料的比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組術后第1周的療效顯著優于對照組（P<0.01）；術后第2周兩組的療效無顯著性差異（P>0.05）；術后3個月對患者進行GOS評分，觀察組：良好9例，中殘11例，重殘5例，植物生存3例，死亡2例，優良好轉例數20例；對照組：良好3例，中殘5例，重殘10例，植物生存3例，死亡2例，優良好轉例數8例。觀察組的優良好轉率顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。此外對照組有5例術后第2周頭顱CT仍未正常，其中3例腦脊液外觀清亮，頭顱CT提示三、四腦室血腫仍然存在，繼續灌注尿激酶至第3周復查頭顱CT才顯示正常，另2例因側腦室內鑄型血塊仍較大而改側腦室切開直視下清除鑄型血塊，再放入引流管，術后注入尿激酶數次后恢復。兩組典型病例術前術后的頭顱CT檢查結果亦存在明顯差異。圖A1~2為觀察組，圖B1~3為對照組。

3 討論

對于腦室出血采用側腦室體外置管引流加尿激酶灌注治療是一種簡單有效而且得到普遍認可、臨床廣泛應用的一種簡便方法。其直接的好處是：手術可在局麻下進行，行雙側額角穿刺，容易定位，操作簡便，手術損傷小；放出血性腦脊液，可迅速降低顱內壓，增強腦脊液的循環和廓清作用，防止因急性腦積水導致顱內壓急劇增高而發生腦疝死亡。同時預防和減輕蛛網膜顆粒的粘連，患者臨床癥狀可以迅速改善，加速痊愈，從而降低住院費用。間接的好處是：腦脊液中血液降解產物的減少降低了腦組織繼發性損害的程度及其風險，減輕了腦血管痙攣發生的可能及程度，改善了大腦供血、供氧情況［1］，而蛛網膜顆粒粘連的減少也降低了腦積水的發病率，通過顱內壓監測，還可以及時發現病情變化并指導臨床用藥。

在大量的臨床治療過程中，筆者發現大量腦室出血形成腦室鑄型血腫作為一種及其嚴重的特殊類型，通過單純雙側側腦室置管體外引流加腦室內灌注尿激酶治療，所需時間較長，導致并發癥多，甚至有一些病例溶解不了腦室內鑄型血塊而改開顱手術。為了解決這些問題，筆者設計了先作側腦室切開直視下清除血腫，再尿激酶灌洗治療重癥腦室鑄型血腫的治療方案，其療效顯著優于單純作雙側側腦室置管體外引流加腦室內灌注尿激酶治療的對照組。對照組有5例（占21.7%）因短期內溶解不了腦室內鑄型血塊導致住院時間延長，患者長期昏迷不醒，導致1例肺部感染死亡。另4例雖然最終恢復（頭顱CT顯示腦室系統積血吸收消失），但有3例因梗阻性腦積水不能拔管，行腦室-腹腔分流術后出院。而觀察組存活患者均能及時拔管出院。經外側裂入路清除基底節血腫后切開側腦室額角直視下清除側腦室內血塊，頭皮作發際內冠狀皮膚切口，皮瓣翻向前，此入路可避開腦實質較大血管進入側腦室前角。大多數情況下可見側腦室內血塊形成鑄型則表面光滑，質地堅韌，需用取瘤鉗配合吸引器才能取出血塊。因此，筆者推測對照組5例側腦室內鑄型血塊不易溶解是否與此有關，有待進一步研究。

腦室內出血的患者由于血凝塊的長時間存在，一方面使腦室呈現持續擴張狀態，引起腦室周圍組織順應性下降，產生不可逆的腦室擴張；另一方面造成腦脊液中紅細胞分解釋放的毒性物質聚集，引起腦血管痙攣。上述二者最終均導致患者預后不良［2］。腦室鑄型血腫影響腦脊液循環通路，隨著時間延長，腦脊液循環梗阻加重，第四腦室血腫尤其是鑄型血腫隨著顱內壓增高而對呼吸中樞刺激、壓迫加重，患者就診時往往呼吸頻率、節律已經改變，不能維持有效的血氧供應。血腫體積、繼發性腦室出血和意識水平下降是腦出血患者預后不良的主要預測因素［3，4］。嚴重的腦室鑄型血腫對腦室周圍組織如下丘腦、腦干產生直接的刺激和壓迫作用，引起腦室擴大，堵塞了腦脊液循環通路，導致顱內壓急劇升高，腦血流減少，從而加重腦皮質的損害［5，6］。腦室內出血病情危重，因此，及時清除腦室內的鑄型血腫，緩解血腫對重要結構的壓迫，解除腦脊液循環梗阻，降低紅細胞分解釋放的毒素，緩解血管痙攣，改善顱內狀況，才能使患者早日恢復神志，減少并發癥。手術的目的是清除血腫、降低顱內壓，使受壓但還沒有破壞的神經元有恢復的可能性，防止和減少出血后一系列繼發性病理變化，阻斷惡性循環［7］。

腦室內鑄型血腫的患者常伴有出血性的腦室擴張，這也是導致腦室內鑄型血腫患者預后不良的重要因素，特別是伴有三腦室和四腦室擴張時，預后更加惡劣［7］。有研究表明，腦室擴張程度與最初腦室內血凝塊的體積呈線性正相關［8］，早期腦室擴張是腦室內血凝塊的擴張作用所致，可引起室管膜的損傷和室管膜下的膠質增生，使腦室周圍組織的順應性下降，更增進了腦室擴張的惡化。腦室內血凝塊的占位效應，壓迫擴張腦室壁導致神經軸的容量緩沖能力下降。而后期則可由于血凝塊的進一步溶解和腦脊液的吸收障礙造成腦室的進一步擴張。因此，對腦室內鑄型血腫的患者，早期作側腦室切開清除血腫輔以灌注尿激酶治療，比單純行側腦室體外置管引流加灌注尿激酶治療能更有效地減少和預防這一惡性循環，避免和減輕對周圍結構（如下丘腦和腦干）的壓迫和刺激產生更加嚴重的損害。

腦室出血治療后的常見并發癥為腦室持續擴張和腦積水，往往需要行腦室-腹腔分流術。本研究觀察組存活的28例3個月CT隨訪，5例輕度腦室擴張，沒有出現需要分流的腦積水病例，而對照組有3例因梗阻性腦積水不能拔管，行腦室-腹腔分流術后出院。因此，筆者認為單純腦室外引流手術，腦室內血腫沒有及時清除，血凝塊長時間存在于腦室是造成腦室擴張和腦積水的重要因素。及時清除腦室內血凝塊、疏通腦脊液循環可以防止腦室擴張以及腦積水發生。

總之，筆者認為側腦室切開直視下清除血腫+尿激酶持續引流是治療重癥腦室鑄型血腫的有效方法，能降低死亡率，減少并發癥，提高生存質量。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-08-18）

（本文編輯：郎威）