經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在上段食管癌患者中的臨床應(yīng)用

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)在上段食管癌患者中的臨床應(yīng)用。方法 回顧分析2005年1月~2010年3月在本院行PEG術(shù)的25例上段食管癌患者的臨床資料。結(jié)果 所有患者PEG均獲成功，術(shù)后患者營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)。無手術(shù)相關(guān)死亡病例發(fā)生，25例患者中1例術(shù)后出現(xiàn)黑便，3例出現(xiàn)造瘺口局部少許滲血，2例出現(xiàn)造瘺管周圍皮膚感染，經(jīng)對癥處理后均改善。結(jié)論 PEG技術(shù)操作簡單易行、安全，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可避免食管上段癌患者營養(yǎng)狀態(tài)的惡化，是上段食管癌并惡性梗阻患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的可供選擇的一種方法。

【關(guān)鍵詞】 胃造瘺術(shù)； 內(nèi)鏡； 食管癌

Clinical application of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) in patients with upper esophageal cancer ZHANG Jin-yan，LI Hua，ZHENG Jian-wei，et al.The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361003，China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG) in the management of upper esophageal cancer.Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 25 patients undergoing PEG tube placement between January 2005 to March 2010 in our hospital.Results PEG was successfully accomplished in all cases.After PEG，nutritional status was improved in all patients.There was no procedure-related mortality.Among 25 patients，one patient had upper gastroenterology bleeding，three patents had a little bleeding around tube and two patients had wound infection.They could be improved by symptomatic treatment.Conclusion PEG was a convenient，safe，microinvasive，effective approach to avoid the deterioration of nutritional status.It represented one choice of providing enteral nutrition for upper esophageal cancer patients.

【Key words】 Percutaneous endoscopic gastrostomy； Endoscope； Esophageal cancer

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上段食管癌難以采用傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療，放療和化療的治療效果也有限，多數(shù)患者因存在上段食管惡性梗阻而無法進食，出現(xiàn)營養(yǎng)不良而死亡。2005年1月～2010年5月，筆者采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)方法為25例并發(fā)吞咽困難的上段食管癌患者重建胃腸道營養(yǎng)通道，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例患者，男22例，女3例，年齡43～88歲，平均63歲。病理分型：鱗狀細胞癌24例，未分化癌1例。所有患者均存在吞咽困難，吞咽困難程度：0級，可進普食0例；Ⅰ級，可進半流食0例；Ⅱ級，只能進流食10例；Ⅲ級，不能進食15例。所有患者均無手術(shù)治療指征。PEG術(shù)前，有10例接受了放療和化療。

1.2 器械 日本富士能公司生產(chǎn)的EG-250 WR 5型電子胃鏡；美國的Wilson-Cook公司生產(chǎn)PEG-24-PULL胃造瘺包；導(dǎo)絲；活檢鉗；探條擴張器。

1.3 方法 術(shù)前常規(guī)檢查出凝血四項、心電圖、胸片等，術(shù)前禁食8～12 h，常規(guī)行心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)測。先行電子胃鏡檢查，如胃鏡無法通過食管狹窄段，需在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下用探條擴張器逐步擴張狹窄的食管至1.1 cm，繼續(xù)進鏡，排除幽門及十二指腸梗阻、穿刺部位腫瘤、潰瘍、出血等。然后改為平臥位，胃鏡退至胃體中部，注氣使胃腔充分擴張，使胃壁與腹壁緊密相貼，利用內(nèi)鏡在前腹壁的透光點（關(guān)閉室內(nèi)燈觀察），選擇在左中上腹最明顯透光點，即胃體前壁與腹壁最相貼近處為造瘺位置，用手指向下按壓此處，可見手指壓跡，表明胃前壁與腹壁之間無其他臟器。穿刺點常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，用手術(shù)刀作0.5~1.0 cm皮膚切口，在胃鏡直視下將套管穿刺針垂直刺入胃腔，拔去針芯，經(jīng)套管插入引導(dǎo)絲線，經(jīng)胃鏡活檢孔插入圈套器套緊引導(dǎo)絲線，連同胃鏡一起退出口腔，將引導(dǎo)絲線與造瘺管一端的環(huán)狀導(dǎo)絲打結(jié)，助手在腹壁回拉引導(dǎo)絲線，造瘺管經(jīng)口腔、食管進入胃腔，并隨導(dǎo)絲拉出腹壁。再次插入胃鏡至胃腔，觀察蘑菇頭與胃壁貼緊，確認胃前壁與腹壁緊密接觸、松緊適度后，用碘伏再次消毒造瘺口周圍，將皮膚墊盤鎖牢固定，盤片必須緊貼腹壁，留出所需長度，加上管道固定夾及快速釋放夾，剪掉造瘺管末端，接上喂養(yǎng)管連接口，術(shù)畢。術(shù)后禁食24 h，靜滴抗生素預(yù)防感染3 d，術(shù)后一周內(nèi)每日觀察造瘺管周圍皮膚有無紅腫、出血，用碘伏消毒局部皮膚。術(shù)后24 h經(jīng)造瘺管給予營養(yǎng)液，從少許等滲葡萄糖和生理鹽水開始，2 d后逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的質(zhì)和量。每次注食前后用50 ml白開水沖洗造瘺管，以防造瘺管堵塞。

2 結(jié)果

25例患者PEG均獲成功。術(shù)后停止靜脈營養(yǎng)，均經(jīng)造瘺管全胃腸內(nèi)營養(yǎng)，患者營養(yǎng)情況明顯好轉(zhuǎn)。所有患者均隨訪8個月，其中3例分別在第6、7、8個月時死于癌癥廣泛轉(zhuǎn)移，余22例患者存活。25例患者術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥，無造瘺口癌腫種植轉(zhuǎn)移發(fā)生。1例術(shù)后出現(xiàn)黑便，通過抑酸、止血等治療很快好轉(zhuǎn)；3例術(shù)后第2天造瘺口局部有少許滲血，經(jīng)拉緊造瘺管使胃壁與腹壁緊貼，滲血停止；2例患者在術(shù)后一周出現(xiàn)造瘺口局部皮膚有分泌物和紅腫，經(jīng)調(diào)整造瘺管松緊、抗感染、局部換藥等治療后而治愈；1例患者在術(shù)后4個月出現(xiàn)造瘺管周圍肉芽組織增生，予以剪除并用高滲鹽水濕敷后愈合。

3 討論

食管癌是我國十大惡性腫瘤之一，確診時能夠接受手術(shù)者僅25％～30％，特別是上段食管癌，由于其解剖部位特殊，難以分離腫瘤，外科手術(shù)切除治療難度較大；放療和化療的治療效果也有限。本組病例中有10例患者在行PEG術(shù)前接受了放化療，但最終仍出現(xiàn)吞咽困難，難以進食。如何解決這些患者的營養(yǎng)問題是面臨的重要課題。以往多給予胃腸外營養(yǎng)，但費用高，長期應(yīng)用并發(fā)癥較多，長期給予胃腸外營養(yǎng)會使胃腸道黏膜萎縮、細菌移位，導(dǎo)致胃腸功能衰竭［1］，故目前主張對胃腸功能正常的吞咽困難患者行胃腸內(nèi)營養(yǎng)治療。一直以來，對于食管支架治療食管上段惡性狹窄存在爭議，因為在植入食管支架后極易造成患者強烈的異物感，易引起氣管受壓以及支架向下咽喉部移位，故常將頸段食管惡性狹窄列入食管支架植入術(shù)的禁忌證。傳統(tǒng)的胃腸內(nèi)營養(yǎng)方法都會通過留置鼻胃管或者外科開腹行胃造瘺后進行營養(yǎng)，由于患者存在上段食管惡性狹窄，不易插入鼻胃管，并且長期置管會引起患者鼻咽部、食管和胃黏膜糜爛、潰瘍，甚至出血，并易引發(fā)吸入性肺炎［2］；而外科開腹胃造瘺術(shù)對患者創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、病死率高。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)是經(jīng)胃鏡介導(dǎo)放置胃造瘺管來進行胃腸道內(nèi)營養(yǎng)［3］，與傳統(tǒng)的外科胃造瘺術(shù)相比，其操作相當(dāng)簡單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，費用低，不需特殊設(shè)備，患者容易接受、術(shù)后恢復(fù)快［4］。本組研究病例行PEG術(shù)均獲得成功，術(shù)后第2天即經(jīng)造瘺管行管飼治療。PEG并發(fā)癥有氣腹、損傷肝臟或結(jié)腸、造瘺口周圍感染，造瘺口周圍蜂窩織炎、出血壞死、壞死性筋膜炎、胃腹腔漏、造瘺管蘑菇頭植入胃壁等［5，6］，文獻報道PEG并發(fā)癥發(fā)生率約8%~30%，嚴重并發(fā)癥約1%~4%，其中PEG近期最為常見的并發(fā)癥是胃壁造瘺口周圍感染，本組研究病例中，有2例發(fā)生造瘺口周圍感染，主要是造瘺管松緊不適造成的，經(jīng)調(diào)整造瘺管松緊，靜脈使用抗生素及局部換藥后很快痊愈。此外文獻報道有造瘺口腫瘤種植轉(zhuǎn)移發(fā)生［7］，但在本研究病例中未見此并發(fā)癥發(fā)生。

大多數(shù)上段食管癌并吞咽困難患者處于癌腫晚期階段，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)雖然最終無法挽救患者生命，但它能讓患者獲得有效地營養(yǎng)支持治療，改善營養(yǎng)狀態(tài)，增強體質(zhì)，恢復(fù)自信心，勇于與病魔作斗爭，提高生活質(zhì)量，延長生存期。筆者認為，PEG術(shù)是上段食管癌并惡性梗阻患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的可供選擇的一種方法。

參 考 文 獻

［1］ Jeejeebhoy KN.Enteral nutrition versus parenteral nutrition-the risks and benefits.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2007，4：260-265.

［2］ Mekhail TM，Adelstein DJ，Rybicki LA，et al.Enteral nutrition during the treatment of head and neck carcinoma. Is a percutaneous endoscopic gastrostomy tube preferable to a nasogastric tube？Cancer，2001，91：1785-1790.

［3］ DeLegge MH.Pereutaneous endoscopic gastrostomy.Am J Gastroenterol，2007，102：2620-2623.

［4］ Ljungdahl M，Sundbom M.Complication rate lower after percutaneous endoscopic gastrostomy than after surgical gastrostomy：a prospective，randomized trial.Surg Endosc，2006，20：1248-1251.

［5］ Platt MS，Roe DC.Complications following insertion and replacement of percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG) tubes.J Forensic Sci，2000，45：833-835.

［6］ Kirchg Atterer A，Bunte C，Asch LG.Long-term outcome following placement of percutaneous endoscopic gastrostomy in younger and older patients.Scand J Gastroenterol，2007，2：271-276.

［7］ Cappell MS.Risk factors and risk reduction of m alignant seeding of the percutaneous endoscopic gastrostomy track from pharyng-oesophageal m alignancy：a review of all 44 known reported cases.Am J Gastroenterol，2007，102：1307-1311.

（收稿日期：2011-08-08）

（本文編輯：郎威）