重癥急性胰腺炎的中西醫結合治療的現況和展望

2011-12-31 00:00:00余燕儐黃濤

中國醫學創新 2011年30期

【關鍵詞】急性胰腺炎；重癥；中西醫結合

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重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種常見的臨床急腹癥，其病情兇險，預后不良，治療棘手，并發癥多，目前病死率仍高達22.7%［1］。有關其治療方法的探索一直是研究的熱點，隨著本病病因及病理生理的逐步揭示，治療觀念已從20世紀中期提倡早期手術治療變為早期內科綜合治療，控制和減少全身炎癥反應綜合癥（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）對器官的損傷，一旦出現嚴重感染、出血、局部膿腫腐蝕并穿孔等并發癥時應及時進行手術的個體化治療模式。“個體化綜合治療方案”替代了以往一律采用手術治療的方案建立了多科學綜合診療體系，使SAP的病死率有了明顯的下降［2］。近年來，隨著對中醫中藥基礎研究和臨床應用的深入，采用中西醫結合方法治療SAP取得顯著的療效，即明顯減少SAP并發癥的發生率，縮短病程和住院天數，提高治愈率。重癥急性胰腺炎的中西醫結合治療也成為近期的研究熱點。本文就中西醫結合治療重癥急性胰腺炎的研究進展及新觀念綜述以下。

1 重癥急性胰腺炎的傳統治療

1.1 針對病因的治療 (1)膽源性急性胰腺炎。首先要鑒別有無膽道梗阻病變，凡伴有膽道梗阻者，一定要及時解除梗阻，首選作經纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，或聯合腹腔鏡膽囊切除，或作開腹手術，包括膽囊切除，膽總管探查，明確膽總管下端有無阻塞。胰腺受累明顯者需要可加作小網膜囊胰腺區引流。(2)高血脂性急性胰腺炎。近年來明顯增多，因此，入院時一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否應用可能升高血脂的藥物，靜脈抽血時注意血漿是否已成乳糜狀，需要早期監測血脂。三酰甘油>11.3 mmol／L易發生急性胰腺炎，需要在短時間內降至5.65 mmol／L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，避免應用可能升高血脂的藥物。藥物治療可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技術有血脂吸附和血漿置換。(3)酒精性急性胰腺炎。針對酒精性急性胰腺炎的可能致病機制，強調減少胰液分泌、胃酸分泌，改善十二指腸酸化狀態；強調緩解Oddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態。(4)其他病因。對于其他能發現的病因，也要及時針對病因治療，如高鈣性急性胰腺炎大多與甲狀旁腺功能亢進有關，需要作降鈣治療和相應的甲狀旁腺手術。對于病因不明者，在按病程分期選擇相應治療的同時，仔細觀察有無隱匿病因的出現。

1.2 早期識別暴發性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征在早期進行正規的非手術治療包括充分液體復蘇和去除病因治療的同時，密切觀察臟器功能變化，如果臟器功能障礙呈進行性加重，即可及時判斷為暴發性急性胰腺炎，需要爭取早期手術引流，手術方式盡量簡單以渡過難關。若患者無手術條件，需要積極創造，包括應用機械通氣改善機體氧供，應用血濾糾正內環境紊亂的危象等［3］。腹腔內壓(intra-abdominal pressure，IAP)增加到一定程度，一般來講，當IAP≥25 cm H2O時，就會引發臟器功能障礙，出現腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，本綜合征常是暴發性急性胰腺炎的重要合并癥及死亡原因之一。ACS的治療原則是及時采用有效的措施緩解腹內壓，方法包括腹腔內引流、腹膜后引流以及腸道內減壓，需要酌情選用［4］。

2 中西醫結合對重癥急性胰腺炎的治療

近幾十年，我國天津、大連、吉林等地分別報道了采用中西醫結合方法調理臟腑、疏通氣血，改變西醫強調禁食、胃腸減壓、解痙及抑制胰腺外分泌的常規方法，對重癥急性胰腺炎的治療取得了肯定的效果。中西醫結合非手術治療的主要方法：(1)發病初始，重點監測循環血容量，防治休克。中醫藥主要采用益氣救陰方法，通常采用生脈注射液(20~60 ml/d，療程7~14 d)、黃芪注射液和香砂六君子湯等［5］。(2)改善胰腺微循環、減輕全身炎癥反應。除低分子右旋糖酐注射液和皮質激素類藥物外，中醫藥采用活血化瘀、清熱解毒的方法，常用丹參注射液。(3)盡快解除腸麻痹，啟動腸功能，增強腸蠕動和控制腸道細菌易位和胰周感染，除新斯地明外，最常用的是中醫的通里攻下法，同時，觀察腹部體征變化，除密切觀察腹膜炎體征外，著重觀察腸鳴情況，以判斷病情輕重和中藥治療的療效。(4)重點監測呼吸功能和腎功能，持續監測血氧飽度和定時檢測血氣和腎功能。持續給氧，必要時及時氣管插管給予機械輔助通氣。在循環血容量穩定的情況下，對尿素氮和肌酐升高者，適當給予利尿處理。發現少尿或尿素氮和肌酐嚴重升高，及時予以透析治療。(5)每日或間日查電解質、血常規、淀粉酶。酌情復查血氣、肝功，重點監測血糖和血脂。

目前，有很多中藥被用于治療急性胰腺炎，下面介紹幾種文獻報道被證實有效的中藥制劑及其藥理作用。

2.1 大柴胡湯藥物組成：大黃9 g（后入），枳實24 g，厚樸15 g，白芍15 g，柴胡12 g，黃芩12 g，半夏9 g，生姜三片，丹參30 g，金銀花30 g，蒲公英30 g，梔子12 g，茵陳30 g，延胡索30 g［6］。

大柴胡湯是《傷寒論》治療少陽邪熱未解、陽明里熱熾盛證的代表方，功在清熱解毒、通腑瀉熱、疏肝解郁、活血化瘀。現代藥理研究，大柴胡湯可有效減少胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等酶的釋放，減少胰腺的自溶現象。方中重用大黃瀉下攻積、清熱瀉火，可明顯減輕患者腹脹，有效抑制腸球菌、大腸桿菌，減輕腸源性細菌感染，免除或減輕腸菌移位的功能；同時能促進胃腸道電生理活動，促進腸蠕動，清除腸內腐敗物質和毒素，清除氧自由基，改善腸微循環，增加組織灌流，恢復腸道功能而保護胃腸黏膜［7］。枳實、厚樸行氣消腫，助大黃攻里瀉下，白芍柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實痛，與枳實、厚樸相配可理氣活血，以解心下滿痛。柴胡與黃芩和解少陽、疏肝理氣。半夏、生姜降逆止嘔。諸暴痛證，必有瘀血阻滯經絡，不通則痛。無論氣滯、濕阻還是熱毒，重癥膽源性胰腺炎均存在瘀血阻絡病機，故加用丹參活血化瘀，現代藥理研究表明丹參能改善胰腺的微循環障礙，降低胰管壓力，抑制毛細血管的通透性，減少炎癥性滲出并能促進炎癥滲出的吸收，對機體重要組織器官有保護作用［8］。金銀花、蒲公英、梔子清熱解毒、清泄肝膽之熱，茵陳清肝利膽，延胡索化瘀止痛。

2.2 清胰疏肝湯藥物組成：生大黃20 g（后下），柴胡10 g，玄明粉10 g（沖），枳實12 g，厚樸10 g，黃芩15 g，白芍藥15 g，蒲公英20 g，延胡索15 g。腹痛甚加木香10 g、郁金10 g、川楝子15 g；惡心嘔吐劇烈加姜竹茹10 g、黃連6 g；熱毒甚加金銀花10 g、敗醬草15 g；濕熱黃疸加茵陳15 g、焦梔子10 g、金錢草15 g。水煎共取汁250 ml，分2次保留灌腸［9］。

急性胰腺炎的基本病機為胰管引流不暢及胰酶被激活引起自身消化，還與胰腺微循環障礙有關。急性胰腺炎屬中醫學腹痛、胃脘痛、脾癉等范疇。其病機多因飲食不節，過食肥甘厚膩，嗜酒過度，情志失調，氣機不暢等多種因素，導致肝膽氣滯血瘀，脾胃運化失司，濕蘊熱蒸，腑氣不通，不通則痛。根據“六腑以通為用”、“通則不痛”的理論，治宜通腑攻下、清熱利濕、化瘀導滯［10］。清胰疏肝湯方中大黃苦寒沉降，入氣分，行血分，走而不守，瀉下攻積，清熱瀉火，活血解毒，是為君藥；臣以柴胡清熱疏肝利膽；芒硝、枳實、厚樸瀉熱軟堅、理氣導滯；佐以黃芩、蒲公英清熱利濕解毒；延胡索理氣活血；使以白芍藥緩急止痛。諸藥合用，共奏清熱攻下、行氣開結之功，可使腑氣通，瘀滯化，熱毒清，胃腸功能恢復提前，避免病情向危重演變。

2.3 大承氣湯藥物組成：生大黃10 g(后下)、芒硝10 g(兌)、枳殼15 g、厚樸15 g、銀花20 g、敗醬20 g、紅藤20 g、赤芍20 g、蒲公英20 g、桃仁15 g［11］。

有研究表明，大承氣湯加味治療能夠明顯縮短胃腸減壓、血淀粉酶恢復正常和住院時間，減少并發癥發生率及病死率，與對照組有顯著性差異。大承氣湯加味能夠作用于急性重癥胰腺炎的多個環節，大黃具有抑制胰酶，影響胰腺外分泌功能，其瀉下作用利于腸道毒素排泄，抑制腸道細菌過度滋生，維持腸道微生態環境穩定，保護腸道黏膜，防止細菌易位和感染，松弛Oddi括約肌；生大黃配伍芒硝具有較強的抗炎作用，刺激腸道增加胃腸蠕動，促進排氣，腸麻痹得到改善，大量的腸內容物及毒素被排出，有效阻止腸黏膜屏障的損害和腸道細菌的易位；枳殼、厚樸行積滯，消痞滿，散腹脹，寬中理氣；桃仁、赤芍藥活血化瘀；諸藥合用，可改善腸管血液循環，減少炎性滲出，增進滲液吸收，促進胃腸蠕動。根據病情辨證加味，嘔吐加竹茹、法夏，若發熱加黃連，若腹脹甚加檳榔、佛手［12］。在西醫治療的基礎上除使用胃管內注入外，還結合中藥高位保留灌腸，可刺激腸蠕動，松弛膽管口括約肌，降低胰管壓力，減少胃腸道內毒素的吸收。由于急性重癥胰腺炎患者常須禁食，口服中藥受到限制，尤其腹脹嘔吐明顯患者，中藥高位保留灌腸就是一種非常可行的方法。

2.4 血必凈血必凈主要成分為赤芍，川芎，丹參，紅花，當歸等［13］。

現代藥理證明赤芍、丹參、紅花可以改善微循環，增加血流量，降低炎癥反應以及毛細血管的通透性，減少炎性滲出，促進炎癥吸收，抑制炎性肉芽腫形成，因而可以充分降低感染過程的病理損害。另外，還可以增強網狀內皮系統的吸附功能以及白細胞的吞噬能力，使血腫以及其他壞死組織易被吞噬細胞吞噬吸收。川芎嗪可以直接改善紅細胞變形性，抑制血小板聚集，抑制TAX2的合成和釋放，促進PGI2的合成，從而調節TAX2-PGI2的平衡；同時，川芎嗪還可以組織缺氧時鈣離子內流，產生擴血管作用。大量基礎研究以及臨床實踐證明，血必凈具有強效抗內毒素作用，也有強效拮抗內毒素誘導單核/巨噬產生的內源性炎性介質，失控性釋放的作用，增加血小板以及纖維蛋白原含量，增加血小板聚集力，改善彌漫性血管內凝血的凝血劑制異常，同時提高超氧化物歧化酶活性等作用。臨床大多用于治療急性危重病，比如由于細菌感染引起的全身炎癥反應綜合征(即膿毒癥)，以及有感染引發的多臟器功能失常綜合征(即多臟衰)，經過大量臨床實踐，療效滿意。

諸多研究表明，中西結合對治療重癥急性胰腺炎有著肯定的功效，而隨著我國中醫藥的進一步發展，中西醫結合在治療重癥胰腺炎必將扮演更為重要的角色。

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