腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石30例臨床分析

【摘要】 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的臨床效果。方法 回顧性分析2006年1月~2011年1月筆者所在醫(yī)院收治的30例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 30例患者均在腹腔鏡下成功完成膽囊切除、膽總管切開取石，無中轉(zhuǎn)開腹，1例術(shù)后4周發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，后經(jīng)T管取凈，其余患者未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、療效好、并發(fā)癥少的優(yōu)點，在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 纖維膽道鏡； 膽總管探查術(shù)； 肝外膽管結(jié)石

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微創(chuàng)外科技術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點而得到全球醫(yī)學(xué)界的認可并得以廣泛開展。近年膽道疾病的微創(chuàng)治療已成為研究熱點，腹腔鏡膽總管探查術(shù)亦得到大力發(fā)展。本院自2006年1月~2011年1月成功實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC)及腹腔鏡膽總管切開探查取石、T管引流術(shù)（laparoscopic choledochotomy T tube drainage，LCTD)30例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月~2011年1月，筆者所在科室共收治30例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者，其中男10例，女20例，年齡28～70歲，平均42歲。病史1周～10年，均有不同程度的膽絞痛、發(fā)熱、黃疸，術(shù)前經(jīng)超聲、CT、MRCP等檢查明確有膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石，膽總管擴張，直徑為1.0～2.0 cm，膽管內(nèi)結(jié)石為單發(fā)或多發(fā)，合并膽管炎5例，膽管結(jié)石分布在膽總管26例，肝總管4例，肝內(nèi)膽管無病變。

1.2 手術(shù)方法 全部采用氣管插管全麻、四孔法，在臍下緣作10 mm弧形切口，通過該切口穿入10 mm套鞘，建立CO2氣腹，壓力達12～14 mm Hg，置入腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)臟器。確定可行腹腔鏡手術(shù)后，在右肋緣下2～3 cm處與右側(cè)腋前線、鎖骨中線及劍突下分別做5 mm、5 mm、10 mm切口，在腹腔鏡監(jiān)視下穿入相應(yīng)套鞘，插入相應(yīng)器械。搖床成頭高10°～15°，左斜20°～30°，牽拉膽囊，顯露膽囊三角及肝門結(jié)構(gòu)；膽囊三角的解剖應(yīng)用電凝鉤及分離鉗游離膽囊管及膽囊動脈。電凝凝斷膽囊動脈，近膽囊處上鈦夾夾閉膽囊管，暫不切斷膽囊管。向右外側(cè)牽拉膽囊，顯露肝十二指腸韌帶，以電凝鉤或剪刀解剖肝十二指腸韌帶腹膜，顯露呈藍色的膽總管前壁，穿刺確認后，電凝膽總管前壁的小血管，用膽總管切開刀或電凝鉤挑開膽總管前壁1～2 cm。膽總管切開后，吸盡溢出的膽汁，直接看到結(jié)石者，用腹腔鏡專用彎分離鉗或取石鉗直接取出膽管內(nèi)結(jié)石，裝入標本袋內(nèi)。用纖維膽道鏡經(jīng)劍突下套鞘進入膽管內(nèi)，探查肝總管及左右肝管，后觀察膽總管中下段，若有結(jié)石存在，經(jīng)膽道鏡放入取石網(wǎng)取石，直至結(jié)石取凈，最后膽道探頭試探通過Oddi括約肌，檢查術(shù)野無出血、膽漏及臟器損傷后，根據(jù)膽總管直徑將修剪后的T管經(jīng)劍突下套鞘置入膽總管，用3~0可吸收線縫合膽總管切口，沖洗無膽漏。距膽總管0.5 cm置2枚可吸收生物夾夾閉膽囊管，切斷膽囊管，順行切除膽囊，徹底止血，沖洗腹腔，于小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管于右側(cè)腋前線切口引出體外，T管經(jīng)右鎖骨中線肋緣下切口引出體外并分別固定。將膽囊放入標本袋內(nèi)由臍孔取出送病檢。

2 結(jié)果

30例患者均手術(shù)成功，１例術(shù)后4周造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，后經(jīng)T管竇道取凈結(jié)石。手術(shù)時間100～200 min，平均140 min，術(shù)中失血20～100 ml，平均40 ml。術(shù)后24 h內(nèi)所有患者均可下床活動，進低脂半流質(zhì)飲食，術(shù)后2～3 d拔除腹腔引流管，5～8 d出院，術(shù)后3～4周常規(guī)T管造影，無殘留結(jié)石術(shù)后6～7周拔除T管，無1例出現(xiàn)膽漏、膽道狹窄、膽道出血，隨診3個月~5年均無異常。

3 討論

3.1 可行性評價 腹腔鏡膽囊切除術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)而成為治療膽囊良性病變的金標準，具有不開腹、痛苦少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，已得到廣泛的開展［1，2］。隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡設(shè)備的日臻完善，微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石的理念逐漸為膽道外科醫(yī)生所接受，特別是利用腹腔鏡手術(shù)在切除膽囊的同時進行膽總管探查、纖維膽道鏡取石，使部分肝外膽管結(jié)石患者免受開腹的痛苦，已成為腹腔鏡手術(shù)研究的熱點［3］。

3.2 LCTD的適應(yīng)證 臨床上具有開腹膽總管探查T管引流術(shù)指征的患者都適合本手術(shù)，但在開展LCTD早期應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證［5］，目前腹腔鏡膽總管探查的手術(shù)適應(yīng)證主要為：膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；單純膽總管結(jié)石或肝總管結(jié)石；原發(fā)性或繼發(fā)性肝內(nèi)1~2級膽管結(jié)石；膽總管直徑大于1 cm；術(shù)前行EST不成功或取石不完全；肝內(nèi)膽管無明顯狹窄。既往有上腹部手術(shù)病史者應(yīng)審慎選擇該術(shù)式。

3.3 LCTD手術(shù)體會 LC技術(shù)已經(jīng)成熟，但在腹腔鏡膽總管切開探查方面各有不同的體會［5，6］。筆者的體會是，(1)早期由于手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時間較長對病例選擇性較強，一般要求無既往上腹部手術(shù)史、膽總管直徑大于1 cm。(2)切開膽總管前先用細針頭穿刺確認再切開，以避免造成誤傷。膽總管切開的位置應(yīng)位于膽總管前壁正中，便于膽道鏡取石及膽管縫合，取出結(jié)石后根據(jù)膽總管直徑置入不同外徑的T管，于T管上下各縫合2～3針?？p合時用專用腹腔鏡縫合針，用3~0可吸收縫線，針距以0.3～0.4 cm為宜，縫合后T管內(nèi)注水檢驗有無膽汁漏。術(shù)中筆者主要用纖維膽道鏡及取石網(wǎng)籃，若膽管結(jié)石較大或嵌頓，取石困難，可用取石鉗或網(wǎng)籃碎石后再取石，可取得滿意效果。如果患者全身情況差或處理復(fù)雜的肝外膽管結(jié)石時，不應(yīng)追求術(shù)中一次取盡結(jié)石，可留置22號以上T管，待術(shù)后第6～8周經(jīng)T管竇道膽道鏡取石，以利于手術(shù)的安全和患者的康復(fù)。此外，取石的方法還有膽道沖洗、擠壓和向腸道內(nèi)推擠等綜合手段［7，8］，可以借鑒學(xué)習(xí)。(3)膽道鏡為軟鏡，腔鏡下以膽道鏡探查時有時較困難，所以劍突下套鞘應(yīng)靠近膽總管切開處，以使膽道鏡獲得支持，便于膽道鏡探查膽道。術(shù)中膽道鏡探查一定要徹底，向下必須進入十二指腸，向上要看到左右肝管分支以上。明確括約肌處無結(jié)石嵌頓后，才能放置T管。

總之，在設(shè)備條件具備的情況下，腹腔鏡結(jié)合膽道鏡膽囊切除、膽總管探查取石術(shù)與開腹的傳統(tǒng)膽囊切除、膽總管探查取石術(shù)比較，具有住院時間短、創(chuàng)傷小、痛苦輕、費用低、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。兩鏡聯(lián)合治療各種膽石癥符合微創(chuàng)外科的進展和發(fā)展趨勢［9］，符合“以人為本”的微創(chuàng)人文理念［10］。雖然目前廣泛開展LCTD尚有一定的難度，但隨著廣大肝膽外科醫(yī)師腹腔鏡操作水平的提高及手術(shù)器械的改進，LCTD的手術(shù)適應(yīng)范圍將會逐步擴大，LCTD將會越來越普及，為廣大膽石癥患者提供更為理想的治療方法，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。

參 考 文 獻

［1］ 何兵才，高陽，唐平.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石探查術(shù)156例臨床體會.腹腔鏡外科雜志，2007，12（6）：519-521.

［2］ 王克流，高鵬，石磊，等.腹腔鏡治療膽系結(jié)石1521例報告.腹腔鏡外科雜志，2007，12（2）：150-151.

［3］ 戴曉江，印慨，陳丹磊，等.腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)91例.腹腔鏡外科雜志，2008，13（2）：139-140.

［4］ 陳亞進，曹銘輝，徐國權(quán)，等.應(yīng)用腔鏡技術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（6）：468-469.

［5］ 黃志強.現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué).北京：北京人民出版社.1994:178-189.

［6］ 杜強，袁江水，張將，等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡、膽道鏡配合外科手術(shù)治療膽石病118例體會.腹腔鏡外科雜志，2006，11（1）：55-56.

［7］ 陳斌，秦仁義，胡明彥.腹腔鏡膽總管切開取石方法探討.腹腔鏡外科雜志，2003，8（2）：75-76.

［8］ 欒加喜，唐昌慧，李宇. 腹腔鏡膽總管切開探查80例臨床分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（7）：1057-1058.

［9］ 鄭民華.微創(chuàng)外科的進展和發(fā)展趨勢.中國實用外科雜志，2002，22（1）：16-17.

［10］ 王永光，裘法祖，杜如昱.腹部外科中的微創(chuàng)技術(shù)及其發(fā)展.腹部外科，2005，18（1）：15-16.

（收稿日期：2011-09-28）

（本文編輯：郎威）