羊膜腔灌注術治療孕中期病理性妊娠羊水過少15例

【摘要】 目的 探討羊膜腔灌注術治療妊娠中期羊水過少的效果。方法 對15例孕24~27周合并慢性疾病的羊水過少患者通過羊膜腔灌注術處理，觀察孕周的延長、胎兒娩出后的存活率等妊娠結局，并與對照組比較。結果 觀察組中10例有效，其中3例孕周延長達35周，3例達32周終止，均行剖宮產終止妊娠，6例早產兒均存活；4例分別延長至29周、29+5周、30+2周和30+3周，其中1例胎兒出生后存活，隨訪至1歲無異常，其余3例出生后死亡，未發現畸形等；5例無效，分別發生自然流產和死胎；對照組14例中有10例達孕周25~27周間胎死宮內或自然流產，2例于妊娠30周分娩，胎兒出生后死亡，2例于孕32周后分娩，胎兒正常。兩組妊娠結局相比，經羊膜腔灌注處理后孕周延長、胎兒活產數明顯優于未處理者。結論 羊膜腔灌注治療羊水過少對治療妊娠中期羊水過少而無胎兒畸形者是一個有效的方法。

【關鍵詞】 羊膜腔灌注術； 中期妊娠； 病理妊娠； 羊水過少

Amniotic cavity perfusion treatment 15 cases in medium pregnant with pathology factor XUE Xiu-zhen，CHEN Su-juan，ZHOU Xiao-yan，et al.The First Affiliated Hospital of Henan scientifical technical university，LuoYang 471003，China

【Abstract】 Objective To investigate the treatment effect of amniotic cavity in oligohydramnios，of medium gestation.Methods 15 cases of pregnancy with oligohydramnios in 24~27 weeks with pathology factor，through amniotic cavity perfusion operation treatment，observed prolonged time of gestational weeks，live rate after fetal childbirth and pregnancy outcomes etal.Compared with controls.Results There were 3 cases of pregnancy prolong to the 35 weeks，3 cases to 32 weeks in 10 cases of effectiv of observation group，termination of gestation with cesarean section in 6 cases，premature were alive，4 cases were extended to 29 weeks，29+5，30+2，30+3weeks，3 cases died and 1 case was survive after birth，and healthy follow-up to the aged 1，all neonatal unfound malformations，other 5 cases were no effect with natural abortion and stillbirth，there were 10 cases fetal die or spontaneous abortion，with oligohydramnios of gestational age of 25~27 weeks in 14 cases of，2 cases in 30 weeks pregnancy and neonatal died in childbirth，2 cases childbirth at after 32 weeks and neonatal was normal.There were better pregnancy outcome in group compared with control group，prolonged gestationa week and fetal live-birth rate were better than no amniotic cavity perfusion.Conclusion Amniotic cavity perfusion was an effective method therapy oligohydramnios of medium gestation without fetus malformation.

【Key words】 Amniotic cavity perfusion； Medium pregnant； Pathology factor； Oligohydramnio

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羊水過少是胎兒危險的重要信號，若妊娠足月，盡快終止妊娠，如為妊娠中期，多存在胎兒畸形，即使無胎兒畸形，也隨時可能導致胎兒死亡，如何處理仍是一個難以解決的問題。2005年1月～2009年2月筆者對妊娠中期合并病理因素無胎兒畸形而羊水過少，家屬堅決要求保胎者，采用羊膜腔灌注術治療羊水過少15例，療效較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇孕24~27周羊水過少患者29例，其中早發型子癇前期11例，慢性高血壓2例，慢性腎病4例，妊娠合并甲狀腺疾病3例，妊娠合并心臟病9例，診斷參考晚期羊水過少的標準，為Ｂ超檢查最大羊水池與子宮輪廓垂直深度（AFV）≤2 cm或羊水指數（AFI）≤5，Ｂ超排除胎腎發育不全等胎兒畸形。隨機選擇其中15例作為觀察組，家屬也有要求保胎意愿者，愿意接受經腹羊膜腔灌注術治療，14例未接受上述治療者作為對照組。兩組孕婦年齡、產次、孕周比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 在治療原發病的同時，告知風險后，以硬膜外導管作為羊膜腔灌注導管，其末端連接輸液器。患者在行羊膜腔穿刺前30 min，口服沙丁胺醇(舒喘靈)4.8 mg。在羊膜腔灌注的同時，靜脈滴注5%葡萄糖500 ml內加25%硫酸鎂40 ml，患者取仰臥位，常規消毒腹部，在B超引導下選擇穿刺部位，盡量避開胎盤，用2%利多卡因2 ml作局部浸潤麻醉后，用硬膜外穿刺針垂直進針入羊膜腔，用注射器試抽羊水，再注入已制備好的液體，B超下可見液體進入羊膜腔，可見強回聲光點不斷滾動，如雪花紛飛圖象，這時插入硬膜外導管，其深度大于腹壁及子宮壁厚度約4～5 cm，拔出穿刺針，留置硬膜外導管，并在末端接上輸液器。用生理鹽水預先加溫至37 ℃，每次灌注液體量為250～500 ml，灌注速度以3~5 ml/min為宜，每注入液體500 ml后，常規行Ｂ超監測羊水情況，在原發病允許繼續等待治療的情況下，如仍存在羊水過少則繼續上述治療，期間間隔3～7 d。

1.3 療效判定標準 根據樂杰主編的《婦產科學》中羊水過少的診斷標準，當灌注治療后羊水指數（AFI）≥8、羊水最大平段(AFV)≥3 cm則為治療有效［1］。

2 結果

（1）觀察組15例共灌注30次，灌注1次8例，灌注2次的3例，3次2例，5次2例，其中治療后AFV增加了（4.01±1.14） cm，AFI增加4.31±2.05；10例AFI≥8或AFV≥3 cm，治療有效率為66.67%，延長孕周最多達8周而終止。本組治療前后體溫均正常，1例發生羊膜絨毛膜炎，灌注次數3次。（2）觀察組中有效10例，灌注次數1次6例，2次3例，3次1例，其中3例孕周延長達35周，剖宮產終止妊娠，3例達32周終止，6例早產兒均存活，4例分別延長至29周、29+5周、30+2周、30+3周，其中1例胎兒出生后存活，隨訪至1歲無異常，其余3例出生后死亡，未發現畸形等；5例無效，灌注次數分別為1次2例，3次1例，5次2例，均發生自然流產和死胎，有效組與無效組的灌注次數比較有明顯差異；對照組14例中有10例達孕周25~27周間胎死宮內或自然流產，2例于妊娠30周分娩，胎兒出生后死亡，2例于孕32周后分娩，胎兒正常。兩組妊娠結局相比，經羊膜腔灌注處理后孕周延長、胎兒活產數明顯優于未處理者（P<0.01）。（3）觀察組無發生感染、胎膜早破、胎盤早剝、羊水栓塞、死胎等其他并發癥。

3 討論

羊水過少患者圍生兒病死率顯著上升，其原因除胎盤功能減退外，子宮肌壁壓迫胎盤及臍帶造成供血障礙致胎兒缺氧是重要因素［2］，妊娠合并慢性疾病可能是導致羊水過少的主要原因，關于有妊娠中期羊水過少的診斷尚無標準，在中期妊娠中的羊水過少的原因大多認為與胎兒發育異常有關，病理因素導致的胎盤血供不足或影響胎盤血流量，從而致羊水減少，大多結局為以自然流產或胎死宮內，對其處理尤為棘手，國內外對其研究報道罕見。本研究結果表明，對于病理情況下的羊水過少在積極治療慢性疾病的同時，經腹羊膜腔灌注治療羊水過少可延長孕周，降低胎兒死亡率，對改善中期妊娠羊水過少有較好的效果。Localelli等［3］曾報道在妊娠中期發生胎膜早破伴羊水過少的孕婦持續行羊水灌注圍產兒結局明顯好于未行AI且持續羊水過少者。經腹羊膜腔灌注術是安全的，在B超的監視引導下進行羊膜腔穿刺，定位準確，可盡量避開胎盤位置，實在不能避開者，穿過胎盤，因針頭不大，不會引起并發癥，經羊膜腔灌注后達到延期妊娠使胎兒出生有存活可能。只要掌握嚴格手術指征，在B超引導下進行，一般不會引起母兒并發癥，在注液前用舒喘靈、硫酸鎂抑制宮縮，可降低早產的發生；灌注前一定要證實灌注管確實在羊膜腔中，以免引起胎盤早剝；灌注速度不可過快，以3~5 ml/min為宜，過快易引起宮內壓力過高，導致胎膜早破、早產發生，尤其中期妊娠中胎膜堅韌度不如晚期妊娠，灌注速度、灌注量都要注意限制，灌注過快、過多更易發生胎膜破裂；適當應用抗生素注意預防感染的發生。

在本研究中發現灌注效果并不隨灌注次數的增多而更有效，多灌注后羊水又迅速減少者，可能存在胎兒本身的發育異常，本組無效的5例中灌注次數明顯多于有效組，但并未改善妊娠結局，提示筆者對于灌注后效果不好的圍產結局不良，此與其他作者報道［4］一致。

參 考 文 獻

［1］ 樂杰.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:128-129.

［2］ 劉春娟. 羊水過少126例臨床分析.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（18）：2913-2914.

［3］ Locatelli A，Vergani P，Di Pirro G，et al.Role of amnioinfusion in the management of premature rupture of the membranes at <26 weeksgestation.Am J Obstet Gynecol，2000，183(4):878-882.

［4］ Tian-Lun Hsu，Te-Yao Hsu，Ching-Chang Tsai，et al.The experience of amnionfusion for oligohydramnio during the early second trimester.TaiwanJ Obstet Gynecol，2007，46(4):395-398.

（收稿日期：2011-09-16）

（本文編輯：郎威）