神經內科重癥監護病房老年卒中相關性肺炎的臨床特點及危險因素

【摘要】 目的 探討神經重癥監護病房中老年腦卒中患者卒中相關性肺炎(SAP)的發生率、發病時間、危險因素及病原學特點。方法 回顧性分析2006年12月~2010年12月濰坊市腦科醫院神經內三科住院的急性重癥老年腦卒中患者126例，探討SAP危險因素，分析其病原學特點及死亡率。結果 NICU中SAP發生率為41%，其中早發性肺炎為53.8%，有腦卒中病史、吞咽障礙、腦干/小腦卒中、APACHEⅡ≥20分危險因素的患者，早發性肺炎的發生率高。晚發性肺炎占46.2%，有心臟疾病或肺部疾病、吞咽障礙、昏迷、低蛋白血癥、應用抑酸劑、留置導尿管、鼻飼管、深靜脈置管的患者，晚發性肺炎的發生率較高。病程中痰培養檢出的菌株中G-桿菌最多，占總菌株數的43.6%，主要為肺炎克雷白菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌等；真菌占30.6%，主要是白色假絲酵母菌；G+菌占25.8%，主要是金黃色葡萄球菌。晚發性肺炎較早發性肺炎，真菌感染率高，混合型感染率高，耐藥菌感染率高。發生SAP的死亡率為19%。結論 神經重癥監護病房中老年腦卒中患者SAP發生率高，多發生在住院后72 h內，真菌感染率高，死亡率高；早發性肺炎與晚發性肺炎的危險因素不同。

【關鍵詞】 神經重癥監護病房； 卒中相關性肺炎； 危險因素； 病原菌

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腦卒中是老年人常見病、多發病，而肺炎是急性腦卒中患者最常見的并發癥，也是導致病情加重和死亡的主要原因之一［1，2］。2003年Hiker等［3］稱這種肺炎為卒中相關性肺炎(SAP)。筆者發現NICU中重癥腦卒中患者肺炎的發生率、死亡率及難治性明顯高于普通病房。本文通過對126例重癥監護的老年腦卒中患者進行回顧性分析，探討重癥監護老年腦卒中患者肺炎的臨床特點及危險因素，有助于評估預后，提前采取有效措施降低死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年12月~2010年12月濰坊市腦科醫院神經內三科住院的急性重癥腦卒中患者126例，其中男72例，女54例，年齡60~91歲，平均75.5歲。腦出血(包括蛛網膜下腔出血)48例，腦梗死(包括腦干、小腦梗死)78例。

1.2 入組標準 （1）腦卒中發病后72 h內入院。（2）住NICU時間＞24 h。（3）符合1995年第四屆全國腦血管會議制定的腦血管病診斷標準，均經頭顱CT或MRI證實有急性腦卒中病變。（4）符合入住NICU的條件之一：急性發作的腦卒中伴有血流動力學不穩定或心律失常需要心電監護，急性呼吸衰竭，氣管插管，神經系統功能狀態不穩定，GCS評分＜10分。（5）符合SAP診斷標準，至少有下列2條臨床表現或實驗室結果：發熱(體溫＞38 ℃)、咳膿痰、低氧血癥(PaO2＜70 mm Hg或PaO2下降10 mm Hg)、細菌涂片或痰培養陽性、血白細胞＞10×109/L，胸部X線或CT證實有新的肺部感染。SAP分類：入院后72 h內發生的SAP為早發性肺炎（EOP），入院后72 h后發生的SAP為晚發性肺炎(LOP)。根據肺炎出現的時間所有患者分成3組：無肺炎組(對照組)、早發性肺炎組、晚發性肺炎組。

1.3 排除標準 （1）＜24 h出現或死亡。（2）病例資料嚴重缺失。（3）病情加重后轉入的患者。（4）短暫性腦缺血發作。

1.4 收集資料內容 （1）年齡、性別。（2）既往病史：卒中史、高血壓病、糖尿病、心臟疾病、肺部疾病、吸煙、飲酒。（3）臨床表現：昏迷、吞咽障礙(病例資料中記錄有嗆咳癥狀或有吞咽功能篩查試驗異常)、發病時嘔吐。（4）神經影像學檢查：卒中類型（腦出血、腦梗死）、卒中部位（大腦半球、腦干、小腦）、多發急性腦卒中記錄引起患者主要臨床癥狀的部位。（5）入院時胸部X線或CT檢查：心影增大，肺部疾病。（6）實驗室資料：血常規、尿常規、大便生化、C反應蛋白。（7）治療及相關操作：機械通氣、留置胃管尿管、鎖骨下靜脈置管。（8）入院時急性生理與慢性健康評估Ⅱ（APACHEⅡ）評分；記錄患者出NICU時的結局：死亡或生存。見表1。

1.5 統計學處理 所有資料使用SPSS 13.0統計學軟件包進行統計分析，分析時根據是否合并SAP及其發生時間把患者分為EOP、LOP、無SAP 3組。根據本研究患者的特點，APACHEⅡ評分分界點的選擇，進行接收者工作特征曲線分析，尋找最佳截斷點，然后以此截斷點為分界值，進行單因素分析，（APACHE II≥20分，敏感性73.2%，特異性75.3%，ROC曲線下面積0.774，P=0.041；年齡≥75歲，敏感性60.7%，特異性67.9%，ROC曲線下面積0.654，P=0.047）。不同分類變量之間率的比較使用Pearson 卡方檢驗，連續變量資料比較使用方差分析。計算肺炎發生危險因素的相對危險度(RR)，95%可信區間(CI)。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早發性肺炎的危險因素 NICU中126例急性重癥腦卒中患者中47例發生SAP，發生率37.3%。早發性肺炎25例，占SAP的53.1%。早發性肺炎患者中有腦卒中病史、吞咽障礙、腦干/小腦卒中、APACHEⅡ≥20分危險因素的比率高。有吞咽障礙發生早發性肺炎的危險性是無吞咽障礙的5倍(RR=5.0，95%CI，P<0.001)；腦干/小腦卒中發生早發性肺炎危險性是大腦半球卒中的3.5倍(RR=3.5，95%CI，P<0.001)。是否合并有其他疾病如高血壓病、糖尿病、冠心病或房顫與早發性肺炎的發生無關。見表2。

2.2 晚發性肺炎的危險因素 晚發性肺炎患者21例，占SAP的44.6%。合并有心臟疾病或肺部疾病、吞咽障礙、昏迷、低蛋白血癥、應用抑酸劑、留置導尿管、鼻飼管、深靜脈置管的比率高。有心影增大的患者發生晚發性肺炎的危險性是無相關表現患者的3.5倍(RR=3.5，95%CI，P<0.001)，有吞咽障礙患者發生晚發性肺炎的危險性是無吞咽障礙者得2.2倍(RR=2.2，95%CI，P=0.013)。昏迷患者發生晚發性肺炎的危險性是無昏迷者的2.4倍(RR=2.4，95%CI，P=0.034)，見表2。有吞咽障礙的急性重癥腦卒中患者無論發生早發性肺炎或晚發性肺炎的危險性均增加。RR分別為5.0和2.2。

2.3 SAP病原菌分布 52例SAP患者痰檢中共發現細菌12種，真菌3種。整個病程中共培養出菌株116株。其中G-桿菌占總菌株數的34.1%，主要為肺炎克雷白菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌等；真菌占42.5%，主要是白色假絲酵母菌；G+菌占23.3%，主要是金黃色葡萄球菌。見表3。

2.4 SAP增加患者死亡率 NICU中126例急性腦卒中患者28例死亡，死亡率為20.4%。死亡患者平均年齡及APACHEⅡ評分高于生存患者。SAP患者死亡率38.2%，非SAP患者死亡率12.6%。SAP明顯增加患者死亡率差異有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

急性腦卒中患者容易出現并發癥，卒中的嚴重程度及既往是否有高血壓病、冠心病、糖尿病、吸煙史是出現并發癥的高危因素。而老年腦卒中患者多合并有上述基礎疾病，更容易出現并發癥影響預后，常常需要重癥監護，而肺炎是腦卒中常見的主要并發癥。2003年德國科隆大學附屬醫院Hiker等提出了SAP的概念，是指原無肺部感染臨床確診的急性腦卒中患者，出現發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，并符合美國疾病控制中心對肺炎診斷的臨床、微生物學檢查和胸部X線標準。卒中并發肺炎常提示預后不良，Aslanyan等證實肺炎是影響卒中后康復及死亡的獨立危險因素，有必要及早預防肺炎的發生，特別是重癥老年腦卒中患者。

目前對卒中相關性肺炎的研究較多，但對NICU中重癥老年腦卒中患者肺炎的發生率及發病特點尚不清楚。本文結果表明，NICU中重癥老年腦卒中患者SAP發生率為41%，與文獻［4］報道的重癥腦卒中患者肺炎的發生率47.3%基本一致。其中53.8%的SAP發生在卒中住院后72 h內，為早發性肺炎，提示SAP可能不完全不等同于卒中患者的院內獲得性肺炎，患者不包括卒中住院后48 h內發生的肺炎［5］。因此，對SAP尤其是EOP的診斷、治療應引起重視。

急性腦卒中患者后30%~50%的患者出現吞咽障礙，而在老年患者中發生率更高［6］。Iwamoto等［7］在前瞻性病例對照研究中發現吞咽障礙是預測老年人腦卒中后肺炎和死亡發生的最高危險因素。年齡相關性吞咽不良和卒中相關性吞咽障礙常合并存在，可共同導致誤吸。誤吸物可以是食物、口咽分泌物或胃食管反流物，可發生吸入性肺炎。吸入性肺炎分吸入性化學性肺炎和感染性肺炎，一次性吸入含有大量食物殘渣可引起嚴重的肺損傷，短時間內可導致嚴重的咳嗽、紫紺、呼吸急促、血氧飽和度下降，迅速發展至呼吸窘迫綜合征，甚至猝死［8］。少數患者小量吸入后也可無任何癥狀，稱為隱性誤吸［9］。特別當合并長時間使用抑酸劑后，胃酸PH值升高，上消化道內異常菌群生長，當反復吸入含有異常菌群的返流物后在肺內繁殖，進而導致繼發性細菌性感染。盡早發現、防止誤吸是預防吸入性肺炎的關鍵。

在EOP中，卒中病史、吞咽障礙、腦干/小腦卒中、APACHE II≥20分為主要的危險因素，對EOP發生有重要的預測價值。既往有腦卒中病史患者，再次卒中后由于多部位的病變或雙側大腦半球病變，易較早出現假性球麻痹，影響吞咽而誤吸。腦干/小腦的病變常累及后組顱神經，引起真性球麻痹，吞咽障礙更加嚴重，發生早發性肺炎的危險性增高。APACHEⅡ評分能夠較好的評價病情的嚴重程度，是內外科監護病房中感染的預測因素。APACHEⅡ≥20分患者發生早發性肺炎的危險性明顯增加，能充分體現NICU中重癥腦卒中患者發生SAP的特點。

有心肺疾患(尤其有慢性阻塞性肺病、心功能不全基礎病)、昏迷、吞咽障礙、抑酸劑使用率高、低蛋白血癥及留置尿管、鼻飼管、深靜脈置管的患者發生晚發性肺炎的危險性增加。老年腦卒中患者病前合并有慢性阻塞性肺病、胸膜疾病、肺不張、肺部手術史、結核病史等肺部基礎疾病幾率高，其肺局部的抵抗力下降，痰和血清中IgG水平均降低，當卒中后呼吸道分泌物增多，易發生肺部感染，增加SAP發生率。心臟增大和慢性心功能不全導致肺部淤血也可增高發生SAP的風險。昏迷患者呼吸道保護反射減弱，通常存在食管下段括約肌功能損害和胃排空延遲，容易出現胃食管反流；當昏迷患者因顱內壓增高發生嘔吐時，更增高誤吸的風險。抑酸劑使用時間延長，堿化胃液，減弱胃液殺菌能力，胃內G-細菌定植，通過胃逆蠕動增加口咽部細菌的定植，從而進入下呼吸道引起SAP［10］。留置尿管、鼻飼管、深靜脈置管等多種侵入性操作反映了病情的嚴重程度，增加了反復感染的機會。低蛋白血癥是病情嚴重程度的反應，營養狀況差導致了患者對有效抗生素的治療反應差。而老年重癥腦卒中患者全身免疫力下降和呼吸道局部防御功能下降也促發了SAP的發生［10］。

本文結果表明，SAP患者G-菌占43.6%，主要為肺炎克雷白菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌等；真菌占30.6%，主要是白色假絲酵母菌；G+菌占25.8%，主要是金黃色葡萄球菌。與既往NICU腦卒中患者研究發現的肺炎病原譜基本一致。但真菌感染率明顯高于既往研究［11］，占30.6%，多為與普通病原菌同時發生的混合感染。分析可能的原因：（1）近年來廣譜抗菌藥物的大量使用，耐藥菌株逐漸增多，真菌感染率升高。（2）NICU中高齡老年人增多，機體一般狀況較差，多存在慢性基礎疾病如慢性阻塞性肺病、糖尿病、營養不良、肺結核等，機體抵抗力低下，真菌感染率增加。（3）多有醫源性侵入性留置管道如尿管、氣管插管、氣管切開、深靜脈置管等，增加了真菌感染的機會。筆者還發現在晚發性肺炎中，多是具有潛在多向耐藥性的院內病原體，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌等，混合性感染率高，因此，病情危重，病死率較高。這提示在決定經驗性抗感染治療策略時，要選用高效、廣譜、耐酶的-內酰胺類抗生素早期足量應用，在療效不佳時，真菌感染不容忽略，同時不斷進行病原學監測，調整抗生素應用，改善患者的預后。

總之，在NICU中急性重癥腦卒中患者SAP的發病特點不等同于院內獲得性肺炎，有自己特有的發病規律［12］。SAP發生時間多在卒中住院后72 h內，系早發性肺炎。SAP患者中常存在既往卒中病史、吞咽障礙、意識障礙、腦干/小腦卒中、心肺疾患、低蛋白血癥等危險因素或多種危險因素并存，有較高的預測價值。SAP感染的微生物類型中真菌感染率高。SAP患者平均發病年齡及APACHEⅡ高于非SAP患者，死亡率也明顯增加。故臨床上對于具有多種危險因素的重癥老年腦卒中患者，要進行恰當的預后判斷，并根據其特點制定相應的防治策略，改善預后。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-09-20）

（本文編輯：梅宏偉）